基層醫(yī)院24例成人急性闌尾炎的臨床診治體會(huì)

吳以洪 吳仕強(qiáng) 蔡志高

急性闌尾炎是普外科常見(jiàn)的急腹癥之一，一旦延誤治療，常發(fā)展為急性化膿性闌尾炎、闌尾穿孔、壞疽，給臨床治療和預(yù)后改善帶來(lái)諸多的困難。臨床一般主要依據(jù)其典型臨床癥狀和體征做出診斷，但當(dāng)臨床表現(xiàn)不典型時(shí)極易誤診、誤治［1-3］。我院普外科4年期間共診治24例成人急性闌尾炎，取得了一定的臨床經(jīng)驗(yàn)體會(huì)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2007年10月至2011年10月手術(shù)治療的急性闌尾炎患者24例，其中男15例，女9例，年齡16～56歲，平均32.4歲。臨床表現(xiàn)不盡相同:具有典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛16例，腹瀉4～6次/d4例，發(fā)熱20例，胃部疼痛不適4例，腹膜炎體征8例。病程長(zhǎng)短不一，3個(gè)月至2年。

1.2 手術(shù)方法 常規(guī)消毒麻醉，具有典型急性闌尾炎臨床表現(xiàn)者采用右下腹麥?zhǔn)锨锌冢坏湫驼呷「怪奔∨曰蚪?jīng)腹直肌探查切口，根據(jù)術(shù)中情況而確定切口的大小。常規(guī)切除闌尾后殘端包埋，無(wú)法包埋者行“8”字縫合包埋殘端或單純結(jié)扎闌尾根部。對(duì)于穿孔形成周?chē)撃[者，吸凈膿液，膿腫包裹時(shí)用手指鈍性分離機(jī)化大網(wǎng)膜。局限性腹膜炎者，應(yīng)用皮下慶大霉素沖洗;彌漫性腹膜炎者采用溫生理鹽水沖洗干凈后以0.2%甲硝唑注射液再次沖洗腹腔，髂窩內(nèi)放置膠管引流。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn) 24例患者中，單純急性闌尾炎12例，其中典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛8例，發(fā)熱8例，胃部疼痛不適2例;化膿性闌尾炎6例，其中典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛4例，腹瀉2例，發(fā)熱6例，胃部疼痛不適2例，腹膜炎體征3例;化膿性闌尾炎合并穿孔4例，壞疽性闌尾炎合并穿孔2例，6例穿孔患者中典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛4例，腹瀉2例，發(fā)熱6例，腹膜炎體征5例。

2.2 治療情況 24例手術(shù)治療后，除4例患者延期愈合(包括化膿性闌尾炎合并穿孔2例和壞疽性闌尾炎合并穿孔2例)轉(zhuǎn)送上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步醫(yī)治外，6例術(shù)后6 d拆線，14例9 d拆線，后兩者20例術(shù)后住院7～17 d，平均住院時(shí)間13 d，臨床癥狀消失，手術(shù)切口I期愈合，均痊愈出院，無(wú)腹腔膿腫、出血和腸瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。隨訪3個(gè)月，3例發(fā)生腸粘連伴不完全性腸梗阻。

3 討論

3.1 發(fā)病原因 急性闌尾炎的兩大發(fā)病因素包括管腔阻塞和細(xì)菌感染［4］:①管腔阻塞。闌尾是一個(gè)細(xì)長(zhǎng)的盲端管道，一端與盲腸相通，闌尾管腔極易發(fā)生梗阻，使管腔內(nèi)分泌物積存，內(nèi)壓增高，影響闌尾壁遠(yuǎn)側(cè)血運(yùn)，損傷闌尾黏膜。常見(jiàn)的梗阻因素有糞石、干結(jié)的糞塊、蛔蟲(chóng)以及闌尾開(kāi)口于盲腸部位的附近有病變等。②細(xì)菌感染。盲腸腔內(nèi)的大腸桿菌和厭氧菌，在闌尾黏膜稍有損傷時(shí)，可侵入管壁導(dǎo)致直接感染。當(dāng)闌尾血運(yùn)受影響時(shí)，局部血液供應(yīng)比較差，還可導(dǎo)致闌尾壞疽和穿孔［5］。

3.2 臨床表現(xiàn) 成人闌尾炎患者發(fā)病后，主要具有以下臨床表現(xiàn):①腹痛。典型的急性闌尾炎開(kāi)始有中上腹或臍周疼痛，數(shù)小時(shí)后腹痛轉(zhuǎn)移并固定于右下腹，當(dāng)炎癥波及漿膜層和壁層腹膜時(shí)，疼痛即固定于右下腹，此為闌尾炎典型的臨床特點(diǎn)，具有診斷提示性意義［6］。但是，無(wú)典型的轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛史不能除外急性闌尾炎，本組24例有8例闌尾炎患者缺乏典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛癥狀。②胃腸道癥狀。單純性闌尾炎的胃腸道癥狀并不突出，在早期可有胃痛、惡心和嘔吐等胃部不適癥狀，本組單純性闌尾炎12例中有2例主要表現(xiàn)為胃部疼痛不適癥狀就診。當(dāng)闌尾化膿或壞疽穿孔后可因直腸周?chē)装Y的刺激，腸蠕動(dòng)加快引起排便次數(shù)增多［3］，本組有4例表現(xiàn)為腹瀉癥狀。③發(fā)熱。單純性闌尾炎患者一般表現(xiàn)為低熱，但發(fā)生闌尾化膿、壞疽、穿孔或已并發(fā)腹膜炎時(shí)可出現(xiàn)高熱。本組化膿性闌尾炎和闌尾炎穿孔患者均出現(xiàn)高熱。④腹膜炎體征。單純急性闌尾炎較少出現(xiàn)明顯的反跳痛和腹肌緊張等腹膜炎體征，但闌尾炎出現(xiàn)化膿、壞疽、穿孔時(shí)常出現(xiàn)局限性或彌漫性腹膜炎刺激體征。

3.3 診治體會(huì) ①及時(shí)作出診治，提高患者預(yù)后。對(duì)于成人急性腹痛患者，仔細(xì)詢問(wèn)病史，當(dāng)患者出現(xiàn)典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛時(shí)即應(yīng)考慮到急性闌尾炎，必要時(shí)借助腹部超聲檢查協(xié)助診斷［7］。在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證的前提下及時(shí)給予手術(shù)治療［8］，以免延誤病情。本組延期愈合的患者是化膿或壞疽性闌尾炎合并穿孔的患者，就診時(shí)間較晚，手術(shù)時(shí)已出現(xiàn)腹膜炎。②術(shù)前積極準(zhǔn)備，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。術(shù)前要了解患者生命體征，有無(wú)基礎(chǔ)疾病，常規(guī)化驗(yàn)和及時(shí)補(bǔ)液、胃腸減壓和抗生素應(yīng)用等。對(duì)于年老、體弱以及嚴(yán)重合并癥者，手術(shù)要慎重。③尋找和切除闌尾方法。闌尾根部與盲腸頂端的解剖關(guān)系恒定，沿結(jié)腸帶追蹤到盲腸頂端即為闌尾根部，此方法亦適用于尋找異位闌尾。④術(shù)中常規(guī)腹腔探查。術(shù)中見(jiàn)闌尾炎癥明顯，一般不必探查腹腔其他部位，防止炎癥播散;如術(shù)中如果發(fā)現(xiàn)闌尾正?；蜓装Y輕，則應(yīng)系統(tǒng)探查尋找病因，防止誤診誤治。⑤術(shù)中腹腔沖洗與引流。盡量吸盡膿液，一般不宜沖洗腹腔，避免炎癥擴(kuò)散，除非膿液不能吸盡或壞死組織較多時(shí)。局限性腹膜炎者，應(yīng)用皮下慶大霉素沖洗;彌漫性腹膜炎者采用溫生理鹽水沖洗干凈后以0.2%甲硝唑注射液再次沖洗腹腔，髂窩內(nèi)放置膠管引流。⑥嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，預(yù)防切口感染。闌尾炎手術(shù)切口感染的原因很多，大部分屬于內(nèi)源性感染，細(xì)菌來(lái)自患者消化道、術(shù)中膿液污染切口等。為避免切口感染，術(shù)中要認(rèn)真仔細(xì)實(shí)行無(wú)菌操作，術(shù)后要給予足量、有效的抗生素。另外，術(shù)前2 h應(yīng)用抗生素可有效減低闌尾炎切口感染率［9］。

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