心肺腦復(fù)蘇中的幾個問題

張冰 林瓊霞 廖淑嬌

心肺腦復(fù)蘇是臨床上搶救心跳、呼吸驟停的急救手段。為提高心肺腦復(fù)蘇成功率，本文就臨床工作中的體會，參閱有關(guān)文獻資料，對心肺腦復(fù)蘇在基層醫(yī)院應(yīng)注意的幾個問題闡述如下。

1 抓住診斷要點

心跳、呼吸驟停的診斷關(guān)鍵在于迅速果斷，稍有延誤，就可能失去搶救的寶貴時機，增加復(fù)蘇的困難，影響患者的預(yù)后，或使患者處于“臨床死亡期”陷入真正的死亡(生物學(xué)死亡)。診斷的要點是:①清醒患者一旦神志突然喪失，多在心臟停搏10 s后發(fā)生。②大動脈區(qū)(頸總、股動脈)動脈搏動消失，心音，血壓消失。③瞳孔散大，反射消失，多發(fā)生在心臟停搏后30～60 s出現(xiàn)。④手術(shù)區(qū)血色變紫，滲血或出血停止。⑤呼吸慢弱，呈嘆息樣點頭呼吸或相繼停止，多發(fā)生在心臟停搏后20～30 s內(nèi)發(fā)生。

頸總、股動脈搏動消失是診斷的最主要的依據(jù)。熟悉頸總、股動脈搏動的位置尤其重要。頸總動脈搏動在甲狀軟骨上緣平面與胸鎖乳突肌前緣中點之間，觸診該動脈搏動時，要注意不可高于環(huán)狀軟骨，以免頸動脈竇受壓，可以反射性地引起血壓下降，加重病情惡化。在腹股溝韌帶中點稍下方，可摸到股動脈的搏動。

2 改變心跳停搏的安全時限概念

過去認(rèn)為心跳停止約4～6 min，超過此時間即大腦皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞缺氧發(fā)生不可逆的損害。在因胸腔泵功能的障礙導(dǎo)致心跳停搏者，即腦皮質(zhì)不可逆損害的時限更短。若患者在低溫麻醉狀態(tài)時，代謝降低，心跳停止后大腦耐受缺血缺氧的時間可明顯延長。有報告動物實驗阻斷血流60 min后，腦細(xì)胞仍能部分恢復(fù)功能。臨床上有報告心跳停搏后5～22 min復(fù)蘇成功的經(jīng)驗，甚至復(fù)蘇成功又無后遺癥的最長停搏時間，目前國內(nèi)外分別為37 min和40 min。因此，應(yīng)更新心跳停搏的安全時限概念，提高臨床醫(yī)師的復(fù)蘇信心，則是提高復(fù)蘇成功率的關(guān)鍵。

3 掌握復(fù)蘇術(shù)的步驟

基層醫(yī)生同樣可采用世界麻醉聯(lián)合會制定的標(biāo)準(zhǔn)化心肺腦復(fù)蘇術(shù)的九個步驟，方便掌握和記憶。①保持呼吸道的通暢，即打開氣道。②人工呼吸，即對口吹氣，保持供氧及氣體交換。③恢復(fù)循環(huán)，即心臟按壓，建立循環(huán)，保證主要臟器的血供。④心臟復(fù)蘇的治療，即復(fù)蘇藥物的應(yīng)用。⑤心電圖的監(jiān)測。⑥控制心室纖顫。⑦復(fù)蘇后的監(jiān)測，即密切觀察患者的生命體征。⑧低溫療法，即抑制腦細(xì)胞的高代謝。⑨加強護理。

4 建立人工呼吸應(yīng)注意的問題

首先是疏通呼吸道的通暢，打開氣道，清除口腔內(nèi)的假牙、泥土、血凝塊及分泌物等異物。此時，不可忽視舌后墜阻塞呼吸道的處理，可用仰頭抬頸法解除舌后墜所致呼吸道阻塞，動作應(yīng)輕柔，用力過猛會損傷頸椎。頸椎骨折、脫位的患者避免用此法，可用托下頜法。在氣道打開后，仍無自主呼吸，應(yīng)及時行口對口呼吸。此時，切勿過早使用呼吸興奮劑。在行口對口呼吸時，應(yīng)捏住患者的鼻孔、防止氣體外逸，深吸一口氣，對準(zhǔn)患者的口部用力吹入，見到胸廓擴張才算有效。通常成人每分鐘吹氣14～18次，學(xué)齡前兒童及幼兒為每分鐘吹氣18～24次，乳兒和新生兒每分鐘吹氣24～30次。解除呼吸道阻塞，不宜首選氣管切開術(shù)，因操作時間較長，術(shù)后有較多的并發(fā)癥，及需要特殊護理。有操作比較熟練的麻醉師，可行氣管內(nèi)插管，但不應(yīng)耽誤搶救的時機。在有了自主呼吸但尚未健全者，可用呼吸興奮劑。如果患者恢復(fù)了自主呼吸，應(yīng)繼續(xù)給氧吸入。

5 心臟按壓的問題

心臟按壓包括心前區(qū)拳擊、心臟胸外按壓和開胸心臟按壓。心前區(qū)拳擊應(yīng)注意拳擊力量應(yīng)中等，對小兒不宜用此法。為保證胸外按壓的效果，施行胸外按壓應(yīng)讓患者仰臥在硬板床上。對成人用手掌根部置按于胸骨中、下1/3交界處，另一手壓在該手背上，使胸骨下陷3～4 cm，每次壓后迅速松手，使胸廓復(fù)位，心臟舒張，但手掌根部不要抬離胸壁，以免改變按壓的正確位置，按壓60～80次/min;學(xué)齡前兒童及幼兒可用單掌壓迫，按壓的部位在胸骨中段稍下，胸骨下陷2～3 cm按壓80～120次/min，乳兒用食、中指指頭按壓，部位在胸骨中段;新生兒可用圍胸法，即雙手的四指向下，圍住患兒胸廓，拇指按壓胸骨中段，使胸骨下陷2 cm，按壓120～140次/min。在胸部有嚴(yán)重的外傷如多根多處肋骨骨折，張力性氣胸，血氣胸，心包填塞等不宜作胸外心臟按壓，宜采用開胸心臟按壓。近來有學(xué)者研究，開胸心臟按壓，其心肌血流量、腦血流量、心排出量分別是胸外按壓的2倍，僅認(rèn)為胸外心臟按壓無創(chuàng)傷，簡單易行而已，提倡盡早剖胸按壓心臟。剖胸按壓心臟有力要均衡，要逐漸加壓，不應(yīng)扭、拉、轉(zhuǎn)心臟，以免影響血液的排空和腔靜脈血的回流。關(guān)閉胸腔后采用光譜抗生素。

6 復(fù)蘇藥物的應(yīng)用

傳統(tǒng)復(fù)蘇“三聯(lián)針”是腎上腺素、去甲腎上腺素和異丙腎上腺素各1 mg的混合液。新“三聯(lián)針”是腎上腺素，阿托品各1 mg，利多卡因1 mg/kg三者的混合液。心臟復(fù)蘇“四聯(lián)針”為傳統(tǒng)“三聯(lián)針”外加阿托品1 mg的混合液。阿托品可解除迷走神經(jīng)對心臟的抑制，利多卡因可用于心室纖顫的復(fù)蘇。有學(xué)者觀察到復(fù)蘇時，采用心內(nèi)、靜脈及氣管內(nèi)用藥具有相似的效果。給藥后至自動心律恢復(fù)時間三者無明顯差異。而心內(nèi)注射是比較盲目的，易致氣胸、冠狀動脈的損傷，血性心包等創(chuàng)傷，主張由近心端靜脈注入。

7 復(fù)蘇術(shù)后的處理及護理問題

心肺腦復(fù)蘇后，應(yīng)及時找出導(dǎo)致心跳、呼吸驟停的原發(fā)病及并發(fā)癥，并加以糾正。迅速建立兩路靜脈通道，快速輸入等滲鹽液、平衡液、右旋糖酐及代血漿等。

加強對生命體征的觀察，并記錄24 h的出入量及每小時尿量，查血常規(guī)、血型、電解質(zhì)。必要時交叉配血，使用廣譜抗生素，預(yù)防常見的肺部感染，泌尿系感染、氣管切開及靜脈切開的切口感染、口腔炎、敗血癥、褥瘡發(fā)生等。