早期胃癌的內(nèi)鏡診斷分析

馮雪芹 孫豐霞

胃癌是臨床上最常見的惡性腫瘤之一。日本是世界上胃癌發(fā)病率最高的國家之一，日本胃腸病學(xué)會和日本胃癌研究學(xué)會分別于1962年和1963年在各自的年會上定義了早期胃癌的概念，即早期胃癌是指不論病灶大小，不管有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，凡胃癌組織的深度局限于黏膜下層以上的患者。進(jìn)展期胃癌治療的預(yù)后很差，術(shù)后5年生存率僅為12.7%～34.2%，而早期胃癌(early gastric cancer，EGC)治療的預(yù)后良好，5年生存率為84% ～95%［1］。EGC發(fā)展成進(jìn)展期胃癌需要2～7年，平均3年左右［2］，所以，在此段時(shí)期早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療對改善預(yù)后、提高患者的生存質(zhì)量、生存期及降低胃癌的死亡率具有重要意義。我院自2004年5月至2011年4月共檢出胃癌397例，其中早期胃癌24例，占6.04%，經(jīng)手術(shù)及病理檢查證實(shí)?，F(xiàn)將其臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡及病理組織特點(diǎn)分析報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組24例中，男18例，年齡27歲～65歲，平均(51.2±3.32)歲;女6例，年齡32～67歲，平均年齡(53.1±3.67)歲。

1.2 臨床癥狀 無特異性，多表現(xiàn)為上腹部飽脹不適(12例，占50%)，并伴有噯氣、食欲下降;伴有上腹部隱痛者5例，占 20.83%;無癥狀，健康體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn) 5例，占20.83%;黑便2例，占8.33%;有消化道腫瘤家族史者2例。自然病程最長7個(gè)月，最短2周。

1.3 內(nèi)鏡表現(xiàn) 本組24例中，癌灶均為單發(fā)，表現(xiàn)為結(jié)節(jié)樣增殖灶4例占16.67%。癌腫呈息肉樣隆起，表面不光滑，呈顆粒狀、分葉狀或菜花狀，隆起邊緣不規(guī)整，色澤與周圍黏膜相類似，但顯得更不規(guī)則、不均勻。糜爛灶15例占62.5%，胃鏡下可見局部黏膜粗糙，呈細(xì)顆粒狀，黏膜發(fā)紅或褪色，表面可見薄黃白色滲出物，用水不易沖掉。胃小區(qū)結(jié)構(gòu)紊亂不請，與正常黏膜分界不明顯。活檢時(shí)組織脆易出血。潰瘍樣灶5例占20.83%，凹陷的邊緣呈不規(guī)則的鋸齒狀，凹陷內(nèi)黏膜呈不規(guī)則顆粒狀或結(jié)節(jié)狀不平，其黏膜顏色發(fā)紅、充血，可見病變旁及表面有新生血管。有的潰瘍灶隱藏在糜爛面當(dāng)中，如不仔細(xì)觀察極易漏診。

1.4 腫瘤的部位及分型 胃竇部大彎側(cè)9例，小彎側(cè)2例，幽門部5例，胃角部2例，胃體部3例，胃底賁門部3例。鏡下分型(按照日本胃腸道內(nèi)鏡學(xué)會1962年分型標(biāo)準(zhǔn)):Ⅰ型4例，占16.67%，Ⅱa型4例，占16.67%，Ⅱa+Ⅱc型11例，44.17%;Ⅲ型5例，占20.83%。病灶大小:0.2～0.4 cm 1例，0.5～1.0 cm 11例，1.1～1.5 cm 7例，1.6～2.0 cm 3例;2.1～2.5 cm 2例。

1.5 組織學(xué)類型及浸潤深度 組織學(xué)類型:未分化型癌(低分化腺癌14例，印戒細(xì)胞癌2例，黏液細(xì)胞癌2例)，分化型癌(中高分化腺癌)6例。浸潤深度:黏膜內(nèi)癌9例(2例原位癌)，癌細(xì)胞僅限于腺管內(nèi)，未突破基底膜，稱原位癌。已突破基底膜，侵入胃黏膜固有層內(nèi)，但未穿透黏膜基層，稱黏膜內(nèi)癌。黏膜下層癌15例。手術(shù)后局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5例(20.83%)，均為黏膜下層癌。

2 討論

我國早期胃癌的鏡下分型仍按日本的分型標(biāo)準(zhǔn)，即隆起型(Ⅰ型)，平坦型(Ⅱ型)，潰瘍型(Ⅲ型)。Ⅱ型又分為Ⅱa、Ⅱb、Ⅱc三個(gè)亞型，其中Ⅱa為淺表型，Ⅱb為淺表平坦型，Ⅱc為淺表凹陷型。本組資料顯示，早期胃癌的內(nèi)鏡表現(xiàn)主要為淺表糜爛、淺表凹陷和淺表隆起型癌。近年來，隨著胃鏡的廣泛應(yīng)用及內(nèi)鏡檢查技術(shù)的日益成熟，放大胃鏡、超聲胃鏡、共聚焦胃鏡等特殊內(nèi)鏡在臨床的推廣使用明顯提高了早期胃癌的檢出率。但胃鏡下早期胃癌缺乏明顯特異性，可表現(xiàn)為黏膜局部變色、黏膜顆粒狀變厚或凹陷或脆性增加。內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)具有早癌意識，胃鏡檢查應(yīng)認(rèn)真仔細(xì)，尤其重視全貌與局部對比觀察，善于識別異常征象，遇有異樣微小病灶應(yīng)常規(guī)準(zhǔn)確活檢，尤其重視首次活檢的質(zhì)量，以避免病灶出血后盲目活檢。本組發(fā)現(xiàn)“癌”即“一鉗子癌”1例，內(nèi)鏡下活檢證實(shí)為印戒細(xì)胞癌，術(shù)后標(biāo)本未見癌組織。因此，胃鏡作為胃疾病的最主要、最基本的診斷手段，其重要價(jià)值在于胃癌的早期診斷，而內(nèi)鏡活檢準(zhǔn)確性的提高是診斷早期胃癌的關(guān)鍵。

早期胃癌發(fā)展至進(jìn)展期胃癌需要2～7年［2］。盡管大多數(shù)患者都有不同程度的消化道癥狀，但早期胃癌患者的臨床癥狀多不明顯，也無明顯體征，類似于消化性潰瘍、慢性胃炎、消化不良等疾病，經(jīng)用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體阻滯劑治療后，癥狀可緩解，因此，常被患者忽視。故臨床上一旦確診多屬進(jìn)展期胃癌。因此，應(yīng)重視胃鏡檢查的重要性，同時(shí)對癌前病變及相關(guān)因素要有充分認(rèn)識，對于慢性萎縮性胃炎、胃息肉、胃潰瘍、腸上皮化生、異型增生、長期幽門螺桿菌感染伴有淋巴組織增生等，尤應(yīng)高度警惕。這些狀態(tài)進(jìn)一步發(fā)展，可導(dǎo)致癌基因、抑癌基因的活化和突變。因此，在臨床中應(yīng)及時(shí)隨診，規(guī)范胃癌檢查程序，必要時(shí)短期內(nèi)重復(fù)內(nèi)鏡檢查，對可疑病變組織多點(diǎn)取材活檢，如果病理檢查結(jié)果與肉眼觀察不符，必須再次取材，以提高早期胃癌的檢出率［3］。對胃癌高發(fā)區(qū)、年齡40歲以上和35歲以上有胃癌家族史者進(jìn)行胃鏡篩查。男性患者發(fā)病率高于女性，可能與吸煙、飲酒、社會壓力等因素有關(guān)聯(lián)。應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)早癌防治、宣傳教育，讓人們認(rèn)識到胃癌篩查的重要性，以便早期診斷、早期治療。由于胃鏡檢查會導(dǎo)致惡心及其他難以表達(dá)的“痛苦”，患者常懼怕胃鏡檢查，而錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)。這就要求內(nèi)鏡醫(yī)師不僅要有精湛的醫(yī)療技術(shù)，還要時(shí)刻為患者著想，用善心、耐心、責(zé)任心，關(guān)心體貼患者，做好醫(yī)患溝通，取得患者的理解與配合。

我們認(rèn)為，目前早期胃癌比較準(zhǔn)確可靠的診斷方法，仍是胃鏡檢查，特別是胃鏡檢查結(jié)合活檢，可使早期胃癌的診斷率進(jìn)一步提高。因此，內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)具有早癌意識，胃鏡檢查應(yīng)認(rèn)真仔細(xì)，善于發(fā)現(xiàn)黏膜凹凸，色澤異樣等改變，撲捉微小病灶，把好鏡下“關(guān)”。凡對可疑病變組織一定要進(jìn)行染色及活檢。對淺潰瘍樣癌灶應(yīng)警惕早期可能呈現(xiàn)“假性愈合”。對此，尤應(yīng)重視首次活檢的準(zhǔn)確性，對于隆起性病變，應(yīng)鉗取病灶頂端或基底部，特別是糜爛、變色、觸之易出血處;對于平坦病灶應(yīng)鉗取病灶中心;對于凹陷病灶，應(yīng)鉗取凹陷內(nèi)側(cè)壁，并盡可能多點(diǎn)活檢，提高陽性診斷率［4］。

［1］ Hick S.Gastric cancer diagnosis，risk factors treatment and life issues.Br J Nurs，2001，10(8):529.

［2］ 凌紅，許岸高.早期胃癌的內(nèi)鏡診斷.醫(yī)學(xué)綜述，2006，12(23):1469.

［3］ 李向明，曹紅，張小龍.早期胃癌的診斷及治療進(jìn)展.醫(yī)師進(jìn)修雜志，2004，27(1):4.

［4］ 方凜強(qiáng)，廖劉輝，等.早期胃癌的內(nèi)鏡診斷及病理分析.中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2006，11(8):13-14.