老年結(jié)直腸癌患者圍術(shù)期的外科治療

劉運(yùn)平

結(jié)腸、直腸癌和其他大部分癌癥一樣是一種隨年齡增高而發(fā)病率不斷上升的惡性腫瘤，在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的國家中老年人結(jié)直腸癌患病率越來越多［1］。我院自2005年1月至2011年12月共收治70歲以上老年結(jié)直腸癌患者36例，占同期收治結(jié)直腸癌患者的16%?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男26例，女10例，年齡70～83歲，平均74歲。其中結(jié)腸癌22例，直腸癌14例。急性腸梗阻6例，大便習(xí)慣改變(腹脹、便秘、腹瀉)15例，便血9例，腹部包塊伴貧血6例。入院前診斷為慢性結(jié)腸炎4例，闌尾炎2例，痢疾3例，痔2例，腸梗阻6例，明確診斷為結(jié)腸癌11例，直腸癌8例。

1.2 并存病 合并其他疾病者26例，合并兩種以上者12例。主要并存病為高血壓病17例，冠心病6例，糖尿病7例，慢性支氣管炎并肺氣腫4例，貧血及粒細(xì)胞減少2例，肝、腎功能不全2例。

1.3 治療方法 結(jié)腸癌22例，有3例全身情況極差，放棄手術(shù)，余19例全部行腸切除術(shù)。直腸癌有2例不能耐受手術(shù)，余12例分別行Dixon手術(shù)6例，Hartmann手術(shù)4例，Miles手術(shù)2例。

2 結(jié)果

11例術(shù)后出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，占手術(shù)患者的35%。包括:切口感染2例，多器官功能衰竭(MODS)1例，腹壁切口全層裂開1例，肺部感染2例，心功能不全2例，腸瘺1例，圍術(shù)期死亡2例(術(shù)后1個(gè)月)，1例死于心臟疾病，1例死于全身衰竭。

3 討論

3.1 老年結(jié)直腸癌患者的特點(diǎn) 老年結(jié)直腸癌患者發(fā)病緩慢，癥狀隱匿，老年人警覺性差，并存病多，常見的合并癥有高血壓病、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺病、腦血管疾病、心律失常、心肝腎功能異常等，首診醫(yī)師易于誤診或延遲確診。

3.2 老年人結(jié)直腸癌的診斷 本組術(shù)前明確診斷19例。由于老年人對(duì)自身疾病認(rèn)識(shí)不足，易忽視一些常見、輕微持久存在的癥狀，因此對(duì)老年人出現(xiàn)大便習(xí)慣改變、便血、慢性腹疼及不典型腹脹等應(yīng)高度重視，及時(shí)行肛診及結(jié)腸鏡檢查。在診斷過程中，應(yīng)詳細(xì)詢問病史和認(rèn)真體檢檢查，注意鑒別診斷，才能避免誤診，早發(fā)現(xiàn)、早治療。

3.3 老年結(jié)直腸患者的術(shù)前準(zhǔn)備 主要是并存病的治療，圍術(shù)期并存病的治療是降低手術(shù)病死率的關(guān)鍵。術(shù)前各系統(tǒng)檢查一定要仔細(xì)全面:對(duì)吸煙者術(shù)前1～2周勸其戒煙，鼓勵(lì)患者呼吸訓(xùn)練，慢性支氣管炎并感染者術(shù)前用抗生素。血壓要控制在160/100 mm Hg以下;手術(shù)選擇在心臟危險(xiǎn)指數(shù)(CRIS)［2］2～3級(jí)間進(jìn)行。對(duì)腎功能不全者要查準(zhǔn)24 h內(nèi)生肌酐清除率及血尿素氮以評(píng)價(jià)腎功能。糖尿病患者術(shù)前血糖控制在5.6～11.2 mmol/L為宜。腸道準(zhǔn)備:術(shù)前一定要了解腸腔占位情況，切忌盲目口服泄藥，手術(shù)前2～3 d進(jìn)流質(zhì)飲食，服腸道制菌藥，術(shù)前夜及術(shù)日晨清潔灌腸。

3.4 治療方案選擇 要嚴(yán)格遵循控制性損傷外科的理念。黎介壽［3］認(rèn)為，損傷控制應(yīng)理解為手術(shù)本身的損傷，而不是針對(duì)控制病變損傷而言，目的是為了減輕因手術(shù)和麻醉而引起的額外創(chuàng)傷，降低手術(shù)并發(fā)癥，提高患者的存活率。對(duì)老年結(jié)直腸癌患者手術(shù)是治療的首選方案，手術(shù)的原則是預(yù)防或解除梗阻。對(duì)不能耐受手術(shù)和拒絕手術(shù)者要采取相應(yīng)、有效的治療措施。術(shù)式選擇非常重要，結(jié)腸癌首選腸切除以解除梗阻，直腸癌腫瘤在腹膜返折以上者選擇Dixon或Mifes手術(shù)，一般情況較差者選擇Hartmam術(shù)式尤為適宜。

3.5 并發(fā)癥的治療 老年結(jié)直腸癌患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)主要與合并癥和急癥手術(shù)有關(guān)，單純高齡不是治療失敗的主要原因［4］。①呼吸系統(tǒng):老年人肺功能差，咳嗽乏力，易并發(fā)肺部感染，特別是有吸煙史者。所以，術(shù)后鼓勵(lì)咳嗽、翻身叩背、定期吸痰、超聲霧化可預(yù)防或減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生。②心血管系統(tǒng):術(shù)前心功能較差者尤為慎之。有高血壓病、冠心病史者術(shù)后更易誘發(fā)血壓不穩(wěn)、心律失常、心肌梗死和心力衰竭。術(shù)中、術(shù)后不僅要嚴(yán)密觀察，而且請(qǐng)心內(nèi)科醫(yī)師參與治療。③腎功不全是術(shù)后常見的重要并發(fā)癥。手術(shù)會(huì)使腎功能急劇下降，最早出現(xiàn)的異常癥狀是尿量減少。為此，我們對(duì)老年術(shù)后患者尿量統(tǒng)計(jì)作為一個(gè)很重要的臨床觀察與評(píng)估，及早治療。④糖尿病患者要監(jiān)測(cè)血糖、合理用藥。高血糖有抑制組織愈合、增加感染風(fēng)險(xiǎn)、導(dǎo)致微循環(huán)障礙的嚴(yán)重后果，首選胰島素，血糖應(yīng)控制在11.2 mmol/L以下。⑤MODS的預(yù)防是老年結(jié)直腸癌術(shù)后患者永遠(yuǎn)的課題。老年外科患者通常體質(zhì)衰弱、器官功能減退、免疫功能低下、多有并存多種慢性疾病、對(duì)手術(shù)承受能力差的特點(diǎn)，其術(shù)后往往是呈序貫性的多個(gè)器官功能損害，我們的原則是及早干預(yù)，綜合治療?？傊?，術(shù)前全面了解病情，加強(qiáng)并存病的圍術(shù)期處理;術(shù)后營養(yǎng)支持，合理應(yīng)用抗生素及充分引流可大大提高手術(shù)成功率，降低死亡率和并發(fā)病的發(fā)生。

［1］ 蔡宏，朱蕙燕，王亞農(nóng)，等.老年人結(jié)直腸癌的外科治療.中國實(shí)用外科雜志，2008，28(8):650-652.

［2］ 吳在德，吳肇漢.外科學(xué).第6版，北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:139.

［3］ 黎介壽.腹部損傷控制性手術(shù).中國實(shí)用外科雜志，2006，28(8):561-562.

［4］ 吳國豪.重視老年普通外科病人圍手術(shù)期處理.中國實(shí)用外科雜志，2009，29(2):109-111.