顱骨缺損修補術161例臨床分析

張連志 劉洪敬

顱骨缺損修補術為神經外科常見手術之一，雖然手術難度不大，但時有并發(fā)癥產生，可給患者和家屬造成精神和經濟上的巨大負擔。我科自2003年1月至2011年12月共對161例患者施行顱骨缺損修補手術，取得了滿意的治療效果，現(xiàn)總結分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組161例患者中男117例，女44例;年齡17～72歲，平均41.2歲。顱骨缺損部位:額顳部108例，顳頂部35例，枕部9例，雙側缺損9例。顱骨缺損原因:缺損原因:顱腦外傷開顱減壓術后128例，腦出血減壓術后27例，顱骨腫瘤術后6例。缺損面積:4 cm×5 cm～12 cm×16 cm，平均7 cm×10 cm。修補時間:術后立即修補6例，術后3～6個月修補116例，術后6個月至1年修補34例，術后1年以上修補5例，平均3～6個月。

1.2 修補材料與方法 采用硅膠滌綸網修補38例，自體顱骨修補26例，三維鈦網修補72例與電腦塑形預成形三維鈦網修補25例。根據患者經濟條件、缺損大小、缺損部位及形狀選用不同材料，采用全身麻醉，沿原手術切口或按骨窗大小作皮瓣，小心分離皮瓣，剝離時緊貼帽狀腱膜下層，看清肌肉輪廓，仔細分離肌肉與硬膜，避免損傷硬膜以防止腦脊液瘺及排異反應影響顱內，一旦破損即嚴密縫合，或取筋膜修補。自體顱骨采用鑲嵌法。采用硅膠滌綸網修補時剪下與顱骨缺損相應部位的修補片覆蓋到缺損處，使其周邊略大于骨窗2 mm左右，假體邊緣向內削成45度嵌入骨窗內，距骨緣0.3 cm用細鉆頭鉆孔，7號粗絲線固定，通常每塊硅膠顱骨成型片約需7～8個固定點。普通鈦網:依據骨窗大小剪取超出骨窗邊緣約1 cm的材料，塑形后向周邊平滑過渡，用鈦釘固定(8～12顆)，最后平整鈦板邊緣，此方法稱為覆蓋式修補法。計算機三維成型鈦網:與普通鈦網比較，可省去剪裁、塑形等步驟，大大縮短手術時間，且達到滿意的外形修復效果。

2 結果

本組患者手術均順利進行，引流24～48 h拔管。雖經引流仍有約26患者術后出現(xiàn)皮下積液，后經過穿刺抽吸，加壓包扎和頻譜照射后消失;7例患者術后1～7 d出現(xiàn)癲癇癥狀，對癥處理緩解，以后未再發(fā)作;鈦網慢性切割頭皮致鈦網外露3例，取出鈦網后愈合;頭皮感染5例，1例取出鈦網后愈合，其余擴創(chuàng)清理后愈合;腦內出血2例，硬腦膜外血腫1例，出血量不大，保守治療痊愈;三維鈦網顳部邊緣翹起不適2例;鈦網變形中央內陷2例;大部分患者頭顱外形完好，三維鈦網穩(wěn)固，尤其是電腦塑形預成形鈦網修補顱骨缺損者外形幾乎與對側相同，無并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

顱骨缺損修補術是神經外科常見的手術，其常見并發(fā)癥是頭皮下積液。對手術時機、方法和選用的材料以及手術適應證與禁忌證均需認真考慮［1］。為提高手術成功率，有效地預防及減少并發(fā)癥，我們體會到應注意以下幾個方面。

3.1 手術時機 一般認為修補術應在顱腦損傷手術后3～6個月進行，若傷口感染則在傷口愈合后6個月到1年進行為宜［2］。手術時機選擇應該是傷口及受傷的腦組織恢復到較好和穩(wěn)定的狀態(tài)。若傷口和受損腦組織尚未恢復到穩(wěn)定的水平就手術會加重腦組織的損傷，可誘發(fā)癲癇。

3.2 手術材料的選擇 自體顱骨板來源簡便，符合人體解剖生理狀態(tài)，外形與缺損處基本吻合，無需塑形，外形美觀，對患者的心理影響最小，手術方法簡單，術后并發(fā)皮下積液幾率很低，但低溫儲存要求條件高，術后與缺損處不易骨性結合，個別病例骨質吸收造成骨瓣塌陷，隨著新材料的研制，目前這種材料臨床上較少應用。硅膠滌綸網，價格便宜、厚度適中，不導電，隔熱性能好，可透過X線，盡管鑲嵌在骨窗內也不會明顯壓迫骨緣造成顱骨吸收使假體浮動情況，可應用在頭部的任何一個部位，臨床應用效果良好，一般用于經濟條件差的患者。目前鈦網是修補顱骨缺損最好的材料，相對安全、質量輕、強度高、易固定、塑形滿意術后不妨礙MRI、X線、腦電圖檢查，并發(fā)癥較少，但少數患者亦可因個體差異出現(xiàn)排斥反應，且價格較高。應用三維鈦網作為修補材料術中需反復對比，裁剪、塑形、增加了手術時間，有時破壞鈦網的完整性，減低其強度，術后可發(fā)生鈦網中心內現(xiàn)修補處慢性疼痛，某些特殊部位塑形欠滿意。再者為了使鈦網邊緣與顱骨貼附嚴密，防止翹起，就會增加鈦釘的用量，增加醫(yī)療費用。采用電腦預成形三維鈦網，使顱骨塑形有了科學、客觀的依據(CT三維成像)，達到造型個性化，符合顱骨缺損部位生理曲度，固定牢靠，美觀大方，對稱性好［3］，手術時間縮短，減少了術中出血、術后傷口感染等不良反應。術中鈦釘用量較三維鈦網用量明顯減少，雖然增加塑形費用，但總體費用無明顯增加。

3.3 手術后并發(fā)癥及防治 ①頭皮下積液:是最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生與修補材料的組織相容性、二期顱骨修補術距首次手術時間、術中腦脊液漏的修補、殘留硬腦膜外死腔、術后硬腦膜外腔的引流是否通暢、局部滲血等因素有關。顱骨缺損時間在3～6個月的患者術后皮瓣下積液的發(fā)生率明顯低于6個月以上者。6個月以上者術中可見硬腦膜變硬、彈性差，易凹陷，退變的硬腦膜與顱骨瓣腔隙增大，易造成硬腦膜外血腫和皮瓣下積液的發(fā)生。手術中剝離皮瓣時應緊貼硬腦膜，避免剝破硬腦膜，如有剝破應采用肌肉或筋膜嚴密縫合修補，必要時可加用醫(yī)用耳腦膠。如腔隙大可在骨窗中心位置用絲線懸吊硬腦膜。術后常規(guī)放置皮下引流管負壓引流，一般放置48 h。本組此類患者經皮下幾次穿剌抽液，加壓包扎和頻譜照射后均治愈。②感染和材料外露:。原因可能是電灼止血時，灼及皮緣致局部壞死，潰爛;患者術后抓破頭皮;因修補材料塑形不佳，造成邊緣翹起，壓迫頭皮引起缺血性壞死。所以在行顱骨修補術時應嚴格操作規(guī)程，尤其應嚴格消毒。抗感染無效則需去除顱骨修補材料。本組3例傷口發(fā)生潰破材料外露，經換藥清創(chuàng)后取出修補材料;頭皮感染5例，1例取出鈦網后愈合，其余擴創(chuàng)清理后愈合。③癲癇:本組7例，由于側支循環(huán)的建立皮瓣參與其覆蓋的腦組織供血，剝離皮瓣后造成該處腦組織血供減少可導致癲癇發(fā)生，特別是顳葉及其周圍組織對缺血，缺氧和損傷極其敏感，在此區(qū)域作顱骨缺損修補更易導致癲癇的發(fā)生［4］，此類高?；颊呖稍趪中g期予抗癲癇預防性治療。④繼發(fā)出血:本組3例，分析其原因可能為缺損面積較大術中剝離皮瓣時對腦組織過分牽拉，造成腦內血管斷裂;缺損區(qū)往往腦組織損傷較重，新生毛細血管豐富且脆性較大，容易損傷;缺損區(qū)瘢痕組織形成，組織彈性差，牽拉容易造成損傷。所以，修補時牽拉程度不能過大，特別是缺損區(qū)較大時?？p合頭皮時應避開大血管，懸吊不能過深，如頭皮或硬膜血管損傷穿破時應，注意妥善止血。術后患者應復查CT。

總之，選擇適宜的手術時機，合理選擇顱骨修補材料，術中精細操作，改善手術技巧，能有效地預防及減少手術并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術的成功率。

［1］ 王忠誠主編.神經外科學.第1版.武漢:湖北科學技術出版社，1998:377-378.

［2］ 蔡程，趙義，楊家業(yè).顱骨缺損修補術并發(fā)癥的防治.現(xiàn)代醫(yī)院，2008，8(2):165-166.

［3］ 郭永川，索新，郭宏川，等.顱骨修復體數字化塑形在顱骨成形中的應用.中華神經外科雜志，2005(4):252-253.

［4］ Anecka I P.New reconstructive technologies in skull base sur-gery:role of titanium mesh and polyethylene.Arch OtolaryngolHead neck Surg，2000，126:396.