結(jié)腸癌致腸梗阻外科治療體會

吳在龍 趙麗慧 胡海泉

結(jié)腸癌是胃腸道腫瘤中最常見的消化道惡性腫瘤，結(jié)腸癌并發(fā)腸梗阻呈逐年上升的趨勢，發(fā)生率為8% ～21%［1］。腸梗阻是絕大多數(shù)結(jié)腸癌患者最早出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)之一，是結(jié)腸癌最為常見的并發(fā)癥，結(jié)腸癌伴腸梗阻患者中大部分為老年患者，大多數(shù)均伴有其他器官的系統(tǒng)性疾病，病情容易被其他疾病掩蓋病情，一旦發(fā)展到全梗阻合并其他嚴(yán)重并發(fā)癥時，臨床治療較為困難，因此選擇及時有效的外科手術(shù)治療方式就顯得尤為重要。我院對從1998年至2011年收治的24例結(jié)腸癌致腸梗阻患者進(jìn)行了外科手術(shù)治療，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部24例患者，其中男13例，女11例，患者年齡26～74歲，平均54.6歲?；颊吒吣挲g者均合并有一定的合并癥，主要有冠心病、高血壓病、糖尿病、慢性支氣管炎。左半結(jié)腸癌10例(脾曲4例、橫結(jié)腸1例、乙狀結(jié)腸2例、降結(jié)腸3例)，右半結(jié)腸癌14例(肝曲5例、回盲部5例、升結(jié)腸4例)，患者臨床表現(xiàn):患者出現(xiàn)腹脹、痛伴肛門停止排氣排便16-48 h入院，大多數(shù)患者均伴有粘液血便史。全部患者住院后行直腸肛診未觸及腫塊，立位腹平片報告腸袢擴(kuò)張和多個液平面，液平面直徑大于5 cm，提示低位腸梗阻，全部患者術(shù)后均行病理檢查:臨床病理分期:Duke B期10例;Duke C期8例;Duke D期6例。

1.2 治療方法 全部24例患者明確診斷，入院后積極非手術(shù)治療，患者癥狀及體征不見緩解或者出現(xiàn)進(jìn)行性加重，患者在沒有明顯電解質(zhì)紊亂，沒有合并重要臟器功能不全者一般都可施行手術(shù)。其中患者入院后24 h內(nèi)接受手術(shù)。吻合口腸管斷端用碘伏嚴(yán)格反復(fù)消毒，手術(shù)中實施切口外手法腸道減壓，術(shù)中腸道減壓:遠(yuǎn)端腸管術(shù)中無需特殊處理，原因是因梗阻術(shù)前檢查、治療等原因，多已清洗干凈;均行一期切除吻合術(shù)，其中患者行姑息性右半結(jié)腸切除術(shù)4例;根治性右半結(jié)腸切除術(shù)10例，根治性左半結(jié)腸切除7例，姑息性左結(jié)腸次全切除3例。腸吻合做到“上空、下通、口正”的原則。對于左半結(jié)腸梗阻患者，我們采用術(shù)中常規(guī)游離腸管，于腫瘤遠(yuǎn)端5～10 cm處切斷結(jié)腸，近端回腸提出切口外減壓，距離回盲部約l5～20 cm處切斷回腸，行回腸一乙狀結(jié)腸或回腸，即結(jié)腸次全切除術(shù)(subtotal colectomy，SC)，對于右半結(jié)腸梗阻，行右半結(jié)腸切除(回結(jié)腸)吻合，無需結(jié)腸灌洗。

2 結(jié)果

全組24例患者均行急癥一期結(jié)腸癌切除吻合術(shù)，無吻合口漏發(fā)生，患者手術(shù)后切口感染6例，無手術(shù)死亡病例。

3 討論

結(jié)腸解剖及生理特點:①結(jié)腸壁肌層薄弱，與遠(yuǎn)端腸袢的直徑相差較大;結(jié)腸壁血供較差，梗阻近端腸袢積糞較多，結(jié)腸邊緣動脈間很少吻合支，易出現(xiàn)腸壁血運障礙。②患者術(shù)后易脹氣，同時由于結(jié)腸蠕動恢復(fù)慢，肌層動力弱，可增加吻合口部位的張力。④結(jié)腸內(nèi)容物含大量致病菌，術(shù)中不可能清洗干凈。結(jié)腸癌引起腸梗阻較為多見，很多患者得不到早期診斷和正確處置。未能在梗阻早期確診有很多原因，注意有以下幾點:①患者在出現(xiàn)較長時間的反復(fù)腹痛、腹脹病史中，癥狀時輕時重未得到進(jìn)一步檢查。②基層醫(yī)院以及非普外專業(yè)的醫(yī)生，容易誤診為其他疾病，原因是對本病認(rèn)識不足，尤其是經(jīng)對癥處理癥狀消失時往往延誤診斷和治療。③在結(jié)腸癌者中，老年人占很大比例，老年人多有便秘，出現(xiàn)幾天不排氣排便不會在意，因而未能及時就醫(yī)。

患者出現(xiàn)左半結(jié)腸癌并急性腸梗阻一經(jīng)確診，均應(yīng)采取持續(xù)胃腸減壓.積極行抗休克，抗感染，加強(qiáng)支持療法等積極的非手術(shù)治療措施，糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，如果患者病情允許盡量作結(jié)腸鏡檢查，進(jìn)一步明確病因，如有可能插入腸梗阻導(dǎo)管(CLINY)或應(yīng)用金屬支架擴(kuò)張腫瘤狹窄部位減壓，把急診手術(shù)變?yōu)閾衿谑中g(shù)。同時密切觀察病情變化，患者經(jīng)非手術(shù)治療24～48 h病情無好轉(zhuǎn)，體檢患者腹脹進(jìn)行性加重，或者出現(xiàn)腹膜刺激癥狀，肛門指診出現(xiàn)黏液血便;經(jīng)胃腸減壓及灌腸后未見明顯氣體及液體排出者，手術(shù)治療目的在于解除梗阻進(jìn)而根治性切除腫瘤。應(yīng)盡快手術(shù)。傳統(tǒng)觀點認(rèn)為:左半結(jié)腸癌形成的急性梗阻，容易出現(xiàn)吻合口漏等嚴(yán)重并發(fā)癥。行Ⅰ期根治性切除、吻合手術(shù)風(fēng)險較高，主張行遠(yuǎn)端結(jié)腸封閉、近端結(jié)腸造瘺術(shù)，二期手術(shù)關(guān)閉造瘺口。近年來，不斷提高的抗生素的藥效，隨著術(shù)中腸道灌洗技術(shù)和各種手術(shù)吻合器械的應(yīng)用，全胃腸外營養(yǎng)(TPN)的支持治療以及圍手術(shù)期重癥患者監(jiān)護(hù)條件的改善，左半結(jié)腸癌并急性梗阻Ⅰ期切除、吻合術(shù)變得更為安全，成為目前治療結(jié)腸癌性梗阻的主要術(shù)式［2］。

［1］ 賈鵬松．結(jié)腸癌致腸梗阻外科治療體會．醫(yī)藥論壇雜志，2007，28(7):30-31．

［2］ 覃文，黃雪卿，伍劍飛.左半結(jié)腸癌急性梗阻的一期手術(shù)治療．實用醫(yī)學(xué)雜志，2003，19(8):900-901．