胰腺先于發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤的單發(fā)性轉(zhuǎn)移瘤與胰腺癌的CT鑒別診斷

李福

胰腺先于發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤的單發(fā)性轉(zhuǎn)移瘤即未見(jiàn)原發(fā)灶的單發(fā)結(jié)節(jié)型轉(zhuǎn)移瘤，當(dāng)原發(fā)腫瘤明確和/或胰腺出現(xiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)時(shí)，胰腺轉(zhuǎn)移瘤很容易明確診斷，當(dāng)胰腺無(wú)原發(fā)灶表現(xiàn)胰腺出現(xiàn)單發(fā)腫塊時(shí)，其CT表現(xiàn)與原發(fā)癌難以區(qū)別［1］，此時(shí)單發(fā)結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移瘤極易誤診為胰腺癌，通過(guò)35例先于發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤的單發(fā)性轉(zhuǎn)移瘤與66例胰腺癌的影像資料進(jìn)行回顧性分析，旨在進(jìn)一步提高二者之間的鑒別診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集篩選2004-2010年均經(jīng)臨床、手術(shù)、病理證實(shí)后的先于發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤的單發(fā)性轉(zhuǎn)移瘤35例，篩選條件必須符合:①無(wú)原發(fā)腫瘤病史。②單發(fā)結(jié)節(jié)、腫塊首次發(fā)現(xiàn)。③鄰近臟器未見(jiàn)腫塊。④胰腺周圍及腹膜后淋巴結(jié)不腫大。本組先于發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤的單發(fā)性轉(zhuǎn)移瘤中，男25例，女10例年齡40～70歲，平均62歲，在發(fā)現(xiàn)病灶后進(jìn)一步全身全面檢查并經(jīng)病理證實(shí)后肺癌12例，胃癌8例，大腸癌6例，肝癌3例，宮頸癌、乳腺癌、膽囊癌各2例，其中12例基本同時(shí)或略晚發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶，23例晚于轉(zhuǎn)移瘤發(fā)現(xiàn)，最晚發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶23個(gè)月，13例誤診為原發(fā)癌，其中CA-199升高6例;本組原發(fā)癌66例均經(jīng)病理證實(shí)，其中男48例，女18例，年齡42～65歲，平均52歲，CA-199升高50例。

1.2 檢查方法 選用西門子16層、飛利浦6層螺旋全身CT掃描機(jī)，對(duì)胰腺進(jìn)行平掃和動(dòng)脈期、實(shí)質(zhì)期、延遲期增強(qiáng)掃描，螺距1 mm，電壓110 kV，100 mA，重組矩陣512×512，增強(qiáng)對(duì)比劑碘海醇100 ml，流速3 ml/s。動(dòng)脈期25 s，實(shí)質(zhì)期40-45 s，延遲期5 min。掃描范圍第一肝門至鉤突下水平掃描，之后3 mm重建。

圖像觀察將所有病例的圖像匯集PACS工作站，由兩名以上高年資放射醫(yī)師在不知道結(jié)果的前提下盲法綜合分析，意見(jiàn)不一致時(shí)，經(jīng)討論意見(jiàn)達(dá)成一致，分析范圍包括:①病變形態(tài)、邊緣。②病變大小、部位。③病灶周圍血管侵犯。④密度與強(qiáng)化特征。⑤胰膽管擴(kuò)張。⑥胰腺萎縮程度。

2 結(jié)果

2.1 形狀與邊緣 35例先于發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤的單發(fā)性轉(zhuǎn)移瘤中，圓形及類圓形27例(77%)，不規(guī)則形狀5例(14%)，邊緣清晰31例(88%)，欠清4例(11%);66例原發(fā)癌中，類圓形18例(27%)，不規(guī)則形狀43例(65%)，邊緣模糊52例(79%)，邊緣清晰14例(21%)。

2.2 大小與部位 35例先于發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤的單發(fā)性轉(zhuǎn)移瘤中，胰腺頭部12例(34%)，體部14例(40%)，尾部10例(26%)，病灶直經(jīng)1.0～6.2 cm，平均3.5 cm。66例原發(fā)癌中，胰腺頭部52例(79%)，體、尾各7例(10%)。

2.3 密度與強(qiáng)化程度 35例先于發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤的單發(fā)性轉(zhuǎn)移瘤中，平掃13例為低密度，8例為等密度，14例為混雜低等密度。增強(qiáng)掃描27例動(dòng)脈期邊緣輕度強(qiáng)化，相對(duì)胰腺實(shí)質(zhì)為低密度，8例為各期均無(wú)強(qiáng)化征像;66例原發(fā)癌中，平掃42例(63%)呈低密度，20例為等密度，4例為混雜低、等密度，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期呈輕度不均質(zhì)強(qiáng)化40例(60%)，腫塊輪廓進(jìn)一步顯現(xiàn)，實(shí)質(zhì)期及延遲期腫塊邊緣模糊。

2.4 胰膽管擴(kuò)張 35例先于發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤的單發(fā)性轉(zhuǎn)移瘤中，胰管擴(kuò)張5例(14%)，胰膽管擴(kuò)張2例(5%)，原發(fā)癌伴胰膽管擴(kuò)張43例(65%)，膽總管擴(kuò)張45例(68%)。

2.5 胰腺周圍血管和胰周脂肪層消失 35例先于發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤的單發(fā)性轉(zhuǎn)移瘤中均未見(jiàn)累及胰腺周圍血管，胰腺周圍脂肪層未見(jiàn)消失;66例原發(fā)癌中35例(53%)見(jiàn)周圍血管受侵犯，胰周脂肪層同時(shí)消失。

2.6 胰腺萎縮 本組轉(zhuǎn)移瘤中伴遠(yuǎn)端胰腺萎縮2例(5%)，原發(fā)癌伴遠(yuǎn)端胰腺萎縮15例(22%)。

3 討論

胰腺先于發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤的單發(fā)性轉(zhuǎn)移瘤與原發(fā)胰腺癌的影像學(xué)表現(xiàn)有很多相似之處，很容易誤診為原發(fā)性腫瘤，但二者仍存在影像學(xué)差異，必須綜合分析、總結(jié)二者影像學(xué)特點(diǎn)，才能作出正確的診斷，為提高二者的鑒別能力應(yīng)從以下幾方面分析;①發(fā)生部位:本組胰腺轉(zhuǎn)移瘤頭、體、尾發(fā)生率分別為34%、40%、26%，各部無(wú)明顯差異，證明轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生部位幾率相等;原發(fā)胰腺癌胰腺頭部發(fā)生率為79%，與文獻(xiàn)報(bào)道胰腺癌胰頭癌為最多見(jiàn)占60-70%［2］基本相符，二者存在明顯差異。②形態(tài)與邊緣本組轉(zhuǎn)移瘤大多為圓形、類圓形(77%)，絕大多數(shù)轉(zhuǎn)移瘤邊緣清晰［3］，本組高達(dá)88%，可能與瘤體生長(zhǎng)方式有關(guān)。原發(fā)癌大多為不規(guī)則形狀(65%)，且多數(shù)邊緣模糊(79%)，二者具有較大差異。③ 胰膽管擴(kuò)張:胰腺癌多發(fā)生在胰腺頭部，癌細(xì)胞多來(lái)源導(dǎo)管上皮［2］，圍繞胰腺導(dǎo)管和/或膽總管呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)、即圍管性浸潤(rùn)，它是胰腺癌的生物學(xué)特征［4］，導(dǎo)致其結(jié)構(gòu)進(jìn)行性狹窄，逐漸閉塞，易造成膽總管下端和主胰腺管阻塞而引起擴(kuò)張。胰腺頭部早期便可出現(xiàn)膽道梗阻征象［5］，本組43例(65%);轉(zhuǎn)移瘤可發(fā)生胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)任何部位，胰膽管擴(kuò)張較低，本組膽管，胰腺管擴(kuò)張分別為14%、5%與文獻(xiàn)報(bào)道轉(zhuǎn)移瘤多不伴胰膽管梗阻征象［5］基本相符，二者存在顯著差別。④胰腺周圍血管侵犯及胰腺周圍脂肪消失本組轉(zhuǎn)移瘤均未見(jiàn)胰腺周圍血管侵犯及胰腺周圍脂肪消失征象;本組66例原發(fā)胰腺癌有35例(53%)胰腺癌有大血管侵犯、包繞、包埋伴胰腺周圍脂肪層消失征象。二者存在顯著差異，因此CT是診斷胰腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)，胰周侵犯及胰周血管包繞是胰腺癌不可切除的可靠征象［6］。⑤密度與強(qiáng)化程度轉(zhuǎn)移瘤與原發(fā)癌的平掃均為稍低密度影，部分為等密度影，二者無(wú)明顯差異，強(qiáng)化方式也大致相同，轉(zhuǎn)移瘤多以邊緣輕度強(qiáng)化為主(77%)，原發(fā)癌相對(duì)胰腺為乏血管腫瘤［5］，強(qiáng)化較弱不明顯，唯一有較大幫助的是動(dòng)脈期與胰腺實(shí)質(zhì)密度差異加大，輪廓進(jìn)一步顯現(xiàn)，實(shí)質(zhì)期及延遲期進(jìn)一步強(qiáng)化后腫塊邊緣逐漸模糊。⑥胰腺萎縮 胰腺癌由于胰管梗阻后血供和排泄受阻，導(dǎo)致胰體、尾部萎縮［7］本組15例(22%)，而轉(zhuǎn)移瘤僅2例(5%)，二者出現(xiàn)明顯差異。

雖然二者各有自身的影像學(xué)特點(diǎn)，在多個(gè)方面有一定差異，但經(jīng)驗(yàn)不足時(shí)很易混淆而作出誤判，鑒別困難時(shí)應(yīng)密切結(jié)合臨床，盡管本組病例均無(wú)原發(fā)病史，腫瘤標(biāo)志物CA-199是鑒別二者的可靠指標(biāo)，原發(fā)癌陽(yáng)性率為80-90%，而轉(zhuǎn)移瘤大多無(wú)明顯升高。

總之，胰腺先于發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤與原發(fā)癌各有其影像學(xué)特征，綜合分析病灶的分布、形態(tài)邊緣、周圍血管及脂肪層、胰膽管擴(kuò)張、密度及強(qiáng)化程度、胰腺萎縮有助于二者的鑒別診斷，從而最大限度減少誤診率。

［1］曹丹慶，蔡祖龍主編.全身CT診斷學(xué).北京:人民軍醫(yī)出版社，1996，5:489.

［2］陳熾賢主編.實(shí)用放射學(xué)，-2.北京:人民衛(wèi)生出版社，1988:648.

［3］Scatarige JC，Horton KM，F(xiàn)ishman EK，et al.Pancreatic parenchymal metastases:observations on helicalCT. AJR，2001，176:695.

［4］丁建輝，曾蒙蘇，周康榮，等.胰腺癌和慢性胰腺炎膽管擴(kuò)張的CT 分析.臨床放射學(xué)雜志，2002，21(7):539.

［5］盧光明主編.臨床CT鑒別診斷學(xué).南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2011，7:627-628.

［6］紀(jì)建松主編.CT診斷袖珍手冊(cè).北京:人民軍醫(yī)出版社，2010:197.

［7］De Filippo M，Bocchi C，Quartieri L，et al.Mangafodipir-DPDP enhanced MRI visualization of a pancreatic adenocarcinoma previousiy undetected by extracellulur contrastenhanced CT and MRI，Acta Biomed，2007，78:225.