前臂皮瓣修復(fù)舌再造術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理

黃莉

舌癌是口腔頜面部常見(jiàn)惡性腫瘤，手術(shù)操作復(fù)雜、創(chuàng)傷大，患者的圍手術(shù)期護(hù)理將直接影響患者的治療和康復(fù)效果。我院對(duì)2008～2011年收治的37例舌癌患者進(jìn)行舌癌前臂皮瓣舌再造的手術(shù)治療，現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理總結(jié)報(bào)告如下:

1 臨床資料

1.1 一般資料 2008年1月至2011年1月之間收治舌癌患者37例，男22例，女15例，年齡42～67歲。所有病例均在全麻下行舌癌擴(kuò)大切除術(shù)+頸淋巴清掃術(shù)+前臂皮瓣移植術(shù)，其中9例舌根或舌2/3切除的患者實(shí)施預(yù)防性行氣管切開(kāi)術(shù)。

1.2 結(jié)果 術(shù)后3例發(fā)生皮瓣血管危象，2例經(jīng)搶救后移植成功，1例經(jīng)搶救后壞死，其余病例皮瓣全部移植成功。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理 ①心理護(hù)理:惡性腫瘤患者術(shù)前常常產(chǎn)生恐懼、焦慮和悲觀情緒，舌癌根治術(shù)直接影響顏面外形和術(shù)后進(jìn)食、語(yǔ)言功能，患者對(duì)手術(shù)預(yù)后的擔(dān)憂會(huì)直接影響患者對(duì)手術(shù)的配合［1］。全程心理護(hù)理顯得尤為重要。首先，護(hù)士應(yīng)積極傾聽(tīng)患者恐懼、焦慮的原因，安撫患者負(fù)性情緒，耐心解釋手術(shù)創(chuàng)傷的影響及術(shù)后功能恢復(fù)的程度。其次，做好家屬工作，家屬的勸解更能取得患者的信任，同時(shí)感受到親情溫暖。此外，舉例已成功手術(shù)的病例，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。②口腔護(hù)理:口腔護(hù)理是口腔頜面部惡性腫瘤手術(shù)護(hù)理中有其特殊性?？谇惶厥獾纳順?gòu)造為病原微生物提供了適宜的生存條件?？谇恍l(wèi)生不良是導(dǎo)致術(shù)后口腔感染的主要原因。舌癌患者術(shù)前常規(guī)進(jìn)行牙周潔治，復(fù)方硼砂苯酚洗液含漱口腔，調(diào)磨銳利牙尖、取出不良義齒或復(fù)雜修復(fù)體，減少術(shù)后感染機(jī)會(huì)。③皮瓣供區(qū)的護(hù)理:仔細(xì)檢查供區(qū)前臂皮膚有無(wú)創(chuàng)傷、瘢痕及感染，詢問(wèn)有無(wú)近期輸液史，在供區(qū)側(cè)枝動(dòng)脈循環(huán)暢通的前提下，選擇患者的非利手。對(duì)于已確定取皮的前臂應(yīng)用無(wú)菌敷料包裹保護(hù)，禁止靜脈穿刺和佩戴飾物。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 生命特征監(jiān)測(cè) 術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)測(cè)48 h，密切觀察患者生命特征變化。舌癌根治術(shù)創(chuàng)傷大，時(shí)間長(zhǎng)，拔管后易導(dǎo)致喉頭水腫、舌后墜及口底軟組織腫脹，保持呼吸道通暢尤為重要。本組37例病例中9例舌根或舌2/3切除的患者實(shí)施預(yù)防性行氣管切開(kāi)術(shù)，其余患者均帶管返回病房，注意保持氣道通暢。測(cè)血壓時(shí)注意避免供區(qū)皮瓣上臂測(cè)量，以免影響供區(qū)取皮處植皮創(chuàng)面愈合。

2.2.2 移植皮瓣的觀察與護(hù)理 皮瓣血管危象是游離皮瓣移植術(shù)后的主要并發(fā)癥，也是舌再造手術(shù)成敗的關(guān)鍵。皮瓣觀察目的就是盡早發(fā)現(xiàn)血管危象，爭(zhēng)取搶救時(shí)間，是舌癌患者圍手術(shù)期護(hù)理的重點(diǎn)。血管危象常發(fā)生在術(shù)后72 h內(nèi)，因此術(shù)后24 h內(nèi)每30 min觀察一次，24 h后1 h觀察一次，72 h后3～5 h觀察一次。觀察指標(biāo):①顏色:皮瓣顏色應(yīng)紅潤(rùn)，有光澤。如出現(xiàn)蒼白，提示動(dòng)脈血供障礙，或皮瓣發(fā)紺，預(yù)示靜脈回流受阻。②質(zhì)地:正常術(shù)后皮瓣會(huì)輕度腫脹，若腫脹明顯，質(zhì)地硬，預(yù)示皮瓣血管危象的發(fā)生。③皮溫:移植皮瓣皮溫與殘余舌體組織的存在一定溫度差［2］，正常溫度差2℃以內(nèi)，2℃ ～3℃伴色澤變化的，提示血循環(huán)障礙，若超過(guò)3℃且皮瓣腫脹紫紺，提示靜脈回流受阻。本組3例發(fā)生血管危象，2例為靜脈吻合口血栓形成，術(shù)后2 d內(nèi)經(jīng)手術(shù)搶救成功，1例吻合靜脈循環(huán)差，術(shù)后5 d經(jīng)手術(shù)搶救后無(wú)效，皮瓣壞死。對(duì)于發(fā)生血管危象的病例，早期干預(yù)效果不佳的病例應(yīng)盡早手術(shù)探查搶救。

2.2.3 術(shù)后口腔清潔 術(shù)后口內(nèi)軟組織水腫及口腔分泌物的影響，導(dǎo)致衛(wèi)生不良，應(yīng)及時(shí)清除。術(shù)后舌體功能減弱和禁止吞咽，應(yīng)依次用1.5%的雙氧水、生理鹽水和復(fù)方硼砂苯酚洗液沖洗口腔，沖洗液由術(shù)側(cè)進(jìn)入口腔，于健側(cè)負(fù)壓吸引出，用棉簽輕拭創(chuàng)緣血痂，避免損傷皮瓣。

2.2.4 營(yíng)養(yǎng)支持與功能鍛煉 舌癌患者術(shù)后進(jìn)食困難，術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持治療能夠提高機(jī)體抵抗力，降低術(shù)后感染幾率［3］。本組病例統(tǒng)一給予營(yíng)養(yǎng)室配置營(yíng)養(yǎng)勻漿，營(yíng)養(yǎng)成分明顯優(yōu)于家屬自制膳食，每天鼻飼6～8次，7 d后拔管口內(nèi)進(jìn)食。術(shù)后3周開(kāi)始再造舌功能鍛煉，指導(dǎo)患者進(jìn)行前伸、左右和上卷運(yùn)動(dòng)。舌癌術(shù)后語(yǔ)音功能重建主要與剩余舌體的大小和部位相關(guān)［4］，鼓勵(lì)患者多說(shuō)話，糾正錯(cuò)誤發(fā)音，鍛煉剩余舌體的肌肉功能，提高語(yǔ)言清晰度［5］。

3 討論

舌癌前臂皮瓣修復(fù)舌再造術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，皮瓣移植成功與否是手術(shù)成敗的關(guān)鍵，與圍手術(shù)期護(hù)理緊密相關(guān)。縝密科學(xué)的圍手術(shù)期護(hù)理將大幅度降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，幫助患者術(shù)后康復(fù)，尤其是移植皮瓣護(hù)理將直接影響手術(shù)成敗，皮瓣危象應(yīng)盡早干預(yù)或積極手術(shù)搶救。在做好常規(guī)護(hù)理前提下，重視口腔護(hù)理和人性化的心理護(hù)理應(yīng)貫穿圍手術(shù)期。

［1］ 何海麗，呂菊紅，魯娟，等.頜面部腫瘤患者的心理護(hù)理．現(xiàn)代護(hù)理，2004，10(1):23．

［2］ 陳麗莉，劉翠蘭，江琳艷，等.舌癌術(shù)后患者低皮溫皮瓣的觀察與護(hù)理．解放軍護(hù)理雜志，2009，26(6B):38-39．

［3］ 趙土蓮.舌癌患者術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)支持治療．現(xiàn)代護(hù)理，2004，10(3):229-230．

［4］ 孫堅(jiān)，翁雁秋，李軍，等.舌癌患者術(shù)后語(yǔ)音功能的影響因素分析．中國(guó)口腔頜面外科雜志．2009，7(2):103-110．

［5］ 李新明，李峰，馮艷萍，等.語(yǔ)音訓(xùn)練在舌癌術(shù)后患者功能恢復(fù)中的應(yīng)用價(jià)值．中國(guó)臨床康復(fù)，2004，8(32):7092-7093．