1例支氣管擴(kuò)張伴感染患者的抗感染治療方案分析

金杰

1例支氣管擴(kuò)張伴感染患者的抗感染治療方案分析

金杰

目的探討支氣管擴(kuò)張伴感染患者的抗感染治療方案。方法對(duì)1例支氣管擴(kuò)張伴感染患者根據(jù)癥狀、體征等變化調(diào)整抗感染藥物。結(jié)果通過(guò)抗感染、化痰等治療患者體溫、血象恢復(fù)正常，肺部癥狀顯著改善。結(jié)論亞胺培南/西司他丁對(duì)包括銅綠假單胞菌在內(nèi)的葡萄糖非發(fā)酵革蘭陰性菌有優(yōu)良的抗菌活性，是支氣管擴(kuò)張伴感染治療的首選藥物。

支氣管擴(kuò)張;亞胺培南/西司他丁;產(chǎn)超廣譜菌

支氣管擴(kuò)張是呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)的慢性支氣管疾病，支氣管擴(kuò)張與反復(fù)慢性肺部感染有關(guān)。本例通過(guò)應(yīng)用抗菌藥物治療支氣管擴(kuò)張伴感染患者，現(xiàn)對(duì)其抗感染治療過(guò)程進(jìn)行分析總結(jié)。

患者女，73歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰20年，加重伴咯血一月”于2011年12月05日入院。

1 資料

1.1 現(xiàn)病史患者20年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽、呈陣發(fā)性咳嗽，咳大量黃膿痰，時(shí)有痰中帶血，伴低熱，曾多次住院治療，予輸液治療后好轉(zhuǎn)(具體用藥不詳)。1個(gè)月前上述癥狀再次復(fù)發(fā)，遂至中大醫(yī)院住院治療，予“莫西沙星、奧硝唑、氟康唑”等抗感染治療好轉(zhuǎn)后出院。12月2日晚間患者無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)咯血4次，鮮紅色，量共約10～20 ml，咳嗽、咳黃膿痰，為求進(jìn)一步診治，至我院門(mén)診，門(mén)診擬“支氣管擴(kuò)張伴感染”收住入院。

1.2 既往史既往有高血壓病程10年，平時(shí)口服馬來(lái)酸左旋氨氯地平片2.5 mg口服，1次/d、酒石酸美托洛爾片12.5 mg口服，2次/d，血壓控制尚可。2005年在中大醫(yī)院行膽囊切除手術(shù)，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、糖尿病、冠心病”等病史，否認(rèn)食物藥物過(guò)敏史，否認(rèn)家族遺傳性疾病史。

1.3 入院查體T 36.8℃，P 104次/min，R 28次/min，BP 137/75 mm Hg，SpO295%(未吸氧)。胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，雙肺呼吸音粗，兩下肺可及濕性啰音，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。右腹部可見(jiàn)一長(zhǎng)約10 cm陳舊性手術(shù)瘢痕，雙下肢無(wú)水腫。

1.4 輔助檢查①全胸片:兩肺感染。②胸部CT:雙下肺較多的支氣管擴(kuò)張及小結(jié)節(jié)影樹(shù)牙征。③紅細(xì)胞沉降率:76 mm/h↑。④痰培養(yǎng)+藥敏(2011-12-13):正常菌群生長(zhǎng)。

1.5 入院診斷①支氣管擴(kuò)張伴感染。②阻塞性肺氣腫。③高血壓病。④膽囊切除術(shù)后。

1.6 治療經(jīng)過(guò)入院后予抗感染、化痰、平喘等治療。所用藥物主要有頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、氨溴索、多索茶堿、阿奇霉素片、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、亞胺培南/西司他丁等。初予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉(3.0 g靜脈滴注2次/d)抗感染治療3 d，患者肺部癥狀改善不明顯，加用阿奇霉素片(0.5 g口服，2次/d)、環(huán)丙沙星(0.2 g靜脈滴注2次/d)抗感染治療7 d后仍有低熱、咳嗽、咳黃膿痰，停用環(huán)丙沙星，改用左氧氟沙星(0.5 g靜脈滴注1次/d)抗感染治療2 d，患者肺部癥狀仍無(wú)改善，停用上述藥物，改單用亞胺培南/西司他丁(1.0 g靜脈滴注q8 h)抗感染治療7 d后體溫、血象恢復(fù)正常，癥狀基本消失出院。

1.7 臨床藥師分析

1.7.1 初始治療方案評(píng)價(jià)患者診斷為支氣管擴(kuò)張伴感染?；颊呖人浴⒖赛S膿痰，痰量增多，紅細(xì)胞沉降率偏高，感染癥狀明顯，有抗感染治療指征。

通常支氣管擴(kuò)張伴感染時(shí)，主要致病菌多為銅綠假單胞菌、流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯桿菌等。初始治療方案選用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染，可有效針對(duì)上述病原菌感染，藥物選擇合理。藥物用法用量為:頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3.0 g靜脈滴注2次/d，用量用法合理。

1.7.2 其他抗感染藥物的選擇初予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉治療3 d，患者肺部癥狀改善不明顯，考慮療程不足或細(xì)菌耐藥，加用阿奇霉素片、環(huán)丙沙星抗感染。環(huán)丙沙星對(duì)銅綠假單孢菌、不動(dòng)桿菌等G-桿菌高度敏感，兩藥聯(lián)用對(duì)頑固性G-桿菌(銅綠假單胞菌)起良好的殺滅作用。同時(shí)聯(lián)用的阿奇霉素片還可破壞細(xì)菌生物膜穩(wěn)定性，增強(qiáng)其他抗菌藥(如β-內(nèi)酰胺類(lèi))穿透細(xì)菌生物膜的能力，產(chǎn)生協(xié)同抗菌作用［1］。因此阿奇霉素可增強(qiáng)頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉及環(huán)丙沙星的殺菌作用。此外，鹽酸氨溴索也能破壞生物被膜結(jié)構(gòu)的完整性，增強(qiáng)了環(huán)丙沙星對(duì)生物被膜的穿透能力，提高了環(huán)丙沙星對(duì)生物被膜中細(xì)菌的殺滅能力［2］。

上述3種藥物聯(lián)用7 d后患者肺部癥狀仍改善不明顯，且痰培養(yǎng)未檢出銅綠假單胞菌，停用環(huán)丙沙星，改用左氧氟沙星加強(qiáng)對(duì)其他G-桿菌的覆蓋，患者肺部癥狀仍無(wú)改善。臨床藥師認(rèn)為痰培養(yǎng)雖未檢出銅綠假單胞菌，但假陰性可能性大，且考慮有產(chǎn)ESBLS細(xì)菌、MRSA等耐藥菌可能。遂停用上述所有藥物，改用亞胺培南/西司他丁抗感染治療，亞胺培南西司他丁是一種碳青霉烯類(lèi)抗生素，對(duì)各種β內(nèi)酰胺酶有高度穩(wěn)定性，對(duì)革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌及厭氧菌均有強(qiáng)大的殺菌活性。研究資料表明，銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南的敏感性最高［3］，是治療的首選藥物。而且已經(jīng)成為臨床上治療重癥肺部感染以及需氧菌與厭氧菌混合感染的首選抗生素之一［4］。1.8臨床藥師建議患者，73歲，診斷為支氣管擴(kuò)張伴感染，住院后予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、阿奇霉素片、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星治療效果不佳，臨床藥師考慮產(chǎn)ESBLS細(xì)菌、MRSA等耐藥菌可能。根據(jù)文獻(xiàn)資料，臨床藥師建議改用亞胺培南/西司他丁抗感染治療，醫(yī)師采納。

2 治療結(jié)果

患者改用亞胺培南/西司他丁治療七天后，體溫、血象恢復(fù)正常，肺部癥狀顯著改善出院。

3 小結(jié)

合理選擇抗菌藥物對(duì)肺部感染至關(guān)重要，應(yīng)早期給予廣譜抗生素聯(lián)合治療，盡可能覆蓋所有最可能的致病菌。亞胺培南/西司他丁對(duì)包括銅綠假單胞菌在內(nèi)的葡萄糖非發(fā)酵革蘭陰性菌有優(yōu)良的抗菌活性，是支氣管擴(kuò)張伴感染治療的首選藥物。

［1］Ahmad S，Hunter L，Qin A，et al.Azithromycin effectiveness against intracellular infections of Francisella．BMC Microbiology，2010，10:123．

［2］李芳，余加林，楊華，等.鹽酸氨溴索聯(lián)合環(huán)丙沙星抗銅綠假單胞菌成熟生物膜作用研究．中國(guó)抗生素雜志，2007，32(8): 503-505．

［3］嚴(yán)蓮珍，仲華，劉祖德，等.呼吸道感染患者銅綠假單胞菌耐藥性分析．中國(guó)醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21(3):583-584．

［4］施煒，熊偉.亞胺培南西司他丁治療重癥肺炎患者的觀(guān)察．臨床肺科雜志，2010，15(5):625-626．

133000吉林省延邊第二人民醫(yī)院藥劑科臨床藥學(xué)室