危重型手足口病120例救治體會(huì)

裴紅蓮 李玉萍

我院作為手足口病定點(diǎn)醫(yī)院，近幾年治療重癥手足口病患兒數(shù)千例，尤其是對(duì)危重型手足口病的救治取得了良好的救治經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月至2011年12月共收治危重型手足口病患兒120例(除外入院不足24 h病例)，其中88例由手足口病普通病區(qū)轉(zhuǎn)入，28例由發(fā)熱門診直接收入，4例由外院轉(zhuǎn)入。年齡最小6月，最大3歲10月，其中，男73例，女47例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 入選病例診斷均符合《衛(wèi)生部手足口病診療指南2010年版》、《腸道病毒71型感染重癥病例臨床救治專家共識(shí)(2011年版衛(wèi)生部頒發(fā))》診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 臨床表現(xiàn) 所有病例均伴有明顯意識(shí)障礙、呼吸不規(guī)則，其中5例呈昏迷、下頜呼吸，1例體溫不升，余均存在不同程度發(fā)熱，其中39℃以上59例，口唇發(fā)紺或面色蒼白105例，伴嘔吐19例，腹脹3例，血壓升高44例，低血壓12例，伴抽搐2例，肺出血28例，明顯循環(huán)障礙76例。單側(cè)或雙側(cè)肺部滲出84例，肌鈣蛋白升高40例，心電圖異常60例，心彩超EF值＜60%32例，心肌酶CK、CK-MB升高96例，腦電圖異常88例，血常規(guī)白細(xì)胞正常20例，白細(xì)胞＞20×109/L 12例，10～20×109/L 88例。

1.4 救治經(jīng)過 ①常規(guī)生命體征監(jiān)護(hù)，q1 h監(jiān)測(cè)血糖。給于利巴韋林、喜炎平抗病毒，磷酸肌酸、維生素C應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)心肌。合并細(xì)菌感染加用抗生素。②呼吸支持:本組病例入監(jiān)護(hù)室均立即氣管插管機(jī)械通氣，常規(guī)拍床旁胸片，根據(jù)血?dú)夥治稣{(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，依據(jù)神經(jīng)源性肺水腫選擇適當(dāng)?shù)腜EEP。③循環(huán)支持:選用米力農(nóng)、多巴酚丁胺、酚妥拉明，依據(jù)血壓情況調(diào)整血管活性藥物劑量。對(duì)于低血壓、休克者，平均動(dòng)脈壓或中心靜脈壓明顯降低，給予羥乙基淀粉氯化鈉液10 ml/kg 0.5～1 h輸入擴(kuò)容;同時(shí)加用多巴胺，并根據(jù)血壓情況上調(diào)多巴胺泵速，血壓上升不理想，加去甲腎上腺素持續(xù)泵入，并給予甲基強(qiáng)的松龍應(yīng)用，血壓上升并穩(wěn)定后開始給于脫水劑，同時(shí)監(jiān)測(cè)血壓變化，邊補(bǔ)邊脫。④加強(qiáng)腦保護(hù)及防治腦水腫:首選亞低溫治療，輔以羚羊角粉鼻飼，并給于鹽酸納美芬注射;甘露醇、甘油果糖、人血白蛋白、呋塞米應(yīng)用降顱壓;咪達(dá)唑侖小劑量持續(xù)靜脈泵入。

2 結(jié)果

120例患兒61例治愈，36例好轉(zhuǎn)，自動(dòng)出院18例，死亡5例。單側(cè)或雙側(cè)肢體活動(dòng)障礙30例，留有癲癇后遺癥2例。救治成功率80.8%，死亡率4.17%。

120例患兒中91例于上機(jī)1.5～24 h肺部羅音明顯減少，上機(jī)時(shí)間5～7 d，于治療10～15 d轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室，6例自主呼吸弱合并咳嗽無力、吞咽障礙患者，上機(jī)15～30 d后成功撤機(jī)。

3 討論

3.1 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化是前提。在本組病例中，我們發(fā)現(xiàn)，高熱、循環(huán)障礙、血壓不穩(wěn)定、發(fā)紺或蒼白、血白細(xì)胞升高者占多數(shù)，是發(fā)展為危重型的高危因素，因此對(duì)于存在高危因素的重癥病例一定要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，及時(shí)對(duì)癥處理，盡可能阻止病情由重癥向危重癥發(fā)展，或防止危重癥早期進(jìn)一步發(fā)展至晚期。本組120例病例，入院均常規(guī)給予監(jiān)測(cè)生命體征及血糖等，及早發(fā)現(xiàn)并處理代償期休克，有效阻止了病情的進(jìn)一步發(fā)展，提高了救治成功率。

3.2 早期氣管插管很關(guān)鍵。研究表明，早期氣管插管機(jī)械通氣治療可明顯提高重癥手足口病合并肺水腫的搶救成功率［1］。本組120例患者入科即全部立即氣管插管，根據(jù)肺部情況，給于適當(dāng)?shù)腜EEP以改善氧合，減輕神經(jīng)源性肺水腫的發(fā)生發(fā)展，對(duì)于入院時(shí)即存在肺出血、嚴(yán)重肺水腫、休克者，治療難度較大，預(yù)后較差。

3.3 加強(qiáng)腦保護(hù)很重要。危重型手足口病死亡病例尸檢顯示:延髓和腦干呼吸中樞的損害與肺部本身的嚴(yán)重病變協(xié)同作用引起的呼吸衰竭是導(dǎo)致死亡的主要原因［2］。因此，在早期氣管插管積極阻止肺損傷進(jìn)一步加重的同時(shí)，加強(qiáng)腦保護(hù)的治療至關(guān)重要。有試驗(yàn)證明:早期應(yīng)用亞低溫與大劑量納洛酮聯(lián)合治療，可使腦干損傷的病死率明顯降低，縮短昏迷時(shí)間，減少殘存率［3］。而鹽酸納美芬不僅具有大劑量納洛酮的作用，同時(shí)它也是近年來研制開發(fā)的一種新的神經(jīng)保護(hù)劑，鹽酸納美芬在某種程度上可以阻止交感神經(jīng)瀑布式反應(yīng)，從而減少休克、肺水腫、肺出血的發(fā)生，改善患兒的臨床癥狀，提高其治愈率［4］。本組120例病例均合并不同程度的腦干損傷，在綜合治療的基礎(chǔ)上，我們及早給于腦保護(hù)劑鹽酸納美芬應(yīng)用，同時(shí)給于亞低溫治療、或冰帽輔以羚羊角粉鼻飼，積極降溫，降低氧耗，保護(hù)大腦，結(jié)果120例患兒，61例治愈，36例好轉(zhuǎn)，救治成功率達(dá)80.8%，取得良好療效;而合并吞咽、咳嗽功能差及呼吸肌無力者，上機(jī)時(shí)間明顯延長(zhǎng)。

3.4 關(guān)于激素的應(yīng)用:治療中我們發(fā)現(xiàn)，發(fā)病5 d內(nèi)，尤其是3 d內(nèi)曾應(yīng)用激素者，患兒病情一旦進(jìn)展，病情多迅猛惡化，考慮可能與早期病毒感染，毒素力量較強(qiáng)，激素又抑制了機(jī)體的免疫反應(yīng)有關(guān)。我們的經(jīng)驗(yàn)是:一般患者5 d之內(nèi)盡量不用激素，而合并休克不易糾正者，盡早給予激素應(yīng)用。

總之，危重型手足口病病情變化快，死亡率高，后遺癥嚴(yán)重，在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化的前提下，早期氣管插管，積極加強(qiáng)腦保護(hù)的治療，積極抗炎，合理應(yīng)用激素，方有可能提高治愈率，降低死亡率和致殘率，而吞咽、咳嗽功能差及呼吸肌無力者，上機(jī)時(shí)間明顯延長(zhǎng)。

［1］隨素敏，都鵬飛.機(jī)械通氣治療重癥手足口病合并急性肺水腫10 例臨床分析.安徽醫(yī)學(xué)，2009，30(3):260-261.

［2］蒙國(guó)照，李美瓊，等.危重型手足口病3例尸檢臨床病理分析.臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志，2011，27(1):48.

［3］鄧元央，黃海能，張高煉，黃華東.納洛酮聯(lián)合亞低溫綜合治療原發(fā)性腦干損傷的臨床分析.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2008，11(9):14-16.

［4］李玉萍，馬娜.鹽酸納美芬治療重癥手足口病的療效分析.醫(yī)藥論壇雜志，2010，4(31):48-50.