大病醫(yī)療保險應(yīng)由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)辦

文/胡大洋

重大疾病的發(fā)生往往會導(dǎo)致因病返貧、因病致貧，直接影響參保人員的切身利益，甚至影響其生存質(zhì)量。大病醫(yī)療保險是為保障參保人重大疾病醫(yī)療需求而建立的專項醫(yī)療保險基金，既是基本醫(yī)療保險有益的補充和延伸，也是構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分。而醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)作為基本醫(yī)療保險政策的執(zhí)行機構(gòu)，經(jīng)辦大病醫(yī)療保險有著制度上的必要性和天然的優(yōu)越性。

從制度上看，我國基本醫(yī)療保險制度建立的原則是“?；?、可持續(xù)”，保障的是參保人員的基本醫(yī)療需求，并強調(diào)個人在醫(yī)療費用支出上的責(zé)任。這樣的政策定位，限定了其并非是依據(jù)職工的實際醫(yī)療消費需求和市場供給水平來確定保險的繳費標準和補償水平，難以滿足多層次多樣性的醫(yī)療消費需求。再加上我國目前醫(yī)療服務(wù)的定價和補償不盡合理，誘導(dǎo)醫(yī)療需求和過度消費醫(yī)療資源的現(xiàn)象普遍存在，導(dǎo)致近年來參保人員自費費用及占總費用的比重都呈逐年遞增態(tài)勢，“費用向制度外轉(zhuǎn)移”的現(xiàn)象日漸突出。大病補充醫(yī)療保險是彌補基本醫(yī)療保險水平不足、支付大病所產(chǎn)生的巨額醫(yī)療費而建立的補充性醫(yī)療保險制度政策，其資金的籌集、待遇給付標準和基金管理方式等均與基本醫(yī)療保險有著天然的、無法割舍的內(nèi)在聯(lián)系。從這個意義上講，經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)辦大病保險不失為減輕個人自費醫(yī)療負擔的一個好方法。因為是嫁接在強制性的“基本醫(yī)療保險”的基礎(chǔ)上，大病保險的起付線與基本醫(yī)保規(guī)定的“封頂線”相銜接，對部分遭遇高額醫(yī)療費用的參保人給予較高比例的補償，可真正起到分散風(fēng)險，減輕患者及其家庭經(jīng)濟負擔的作用。

從實踐上看，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)辦大病醫(yī)保有其歷史的背景因素。在基本醫(yī)保逐步完善的過程中，基本醫(yī)保保障水平較低，社會醫(yī)療救助尚不完善，商業(yè)保險剛剛起步尚不發(fā)達。江蘇省部分地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)積極探索，逐步建立起大病醫(yī)療保險為主的補充保險，來緩解參保人員醫(yī)療費用負擔，取得了突出的成效。同時，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)也具有先天的優(yōu)勢。一方面，醫(yī)保制度已基本實現(xiàn)全員參保，有效避免了逆向選擇，充分發(fā)揮了醫(yī)療保險大數(shù)法則的規(guī)模效應(yīng)，讓參保人員在更高的統(tǒng)籌層次上實現(xiàn)互助共濟；另一方面，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在基金的收繳、監(jiān)管和控費方面有著豐富的經(jīng)驗。由于現(xiàn)行基本醫(yī)療保險運行原則是“以收定支，收支平衡”，所以，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)既有控制醫(yī)療費用增長的責(zé)任，也在積極探索有效控制費用的方法，比如通過實行總量控制、按病種分值結(jié)算、按人頭付費等，抑制醫(yī)療費用的過度增長。同時運用行政、法律、經(jīng)濟、技術(shù)等手段，加強對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管。醫(yī)保部門通過費用結(jié)算和費用監(jiān)管兩大杠桿引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)進行費用控制，從而達到合理控制費用的目的。

總而言之，保障大病，使每一個患者不至于因病致貧、因病返貧，這是政府的責(zé)任，也是基本醫(yī)療保險的責(zé)任。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)辦大病醫(yī)療保險，可以充分利用自身的優(yōu)勢來滿足參保人員不同層次的醫(yī)療需求，切實減輕個人醫(yī)療負擔，改善人們的醫(yī)療保障待遇，使其享受到更高水平的醫(yī)療保障。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)辦大病醫(yī)療保險，應(yīng)注重把握好兩個方面的問題：一方面，必須嚴格遵循補充性原則，以免造成與基本醫(yī)療保險的重復(fù)保障，降低醫(yī)療保險體系的總體效率，損害社會福利水平；另一方面，應(yīng)對大病補充醫(yī)療保險的補償范圍進行適當限定，與基本醫(yī)療保險待遇水平相銜接，以充分發(fā)揮大病補充醫(yī)療保障的作用。