應(yīng)對(duì)醫(yī)改“雙提高” 落實(shí)醫(yī)保“四個(gè)一”

文/傅鴻翔

按照醫(yī)改“十二五”規(guī)劃要求，除了要提高體現(xiàn)醫(yī)療勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格外，還要提高醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平。“雙提高”無(wú)疑將增加醫(yī)?；鹬Ц秹毫?，對(duì)維持基金平衡提出了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，彰顯醫(yī)保在醫(yī)改“十二五”期間的重要角色和艱巨任務(wù)。面對(duì)醫(yī)改“雙提高”要求，從自身要求的角度看，醫(yī)保應(yīng)持積極態(tài)度，著重落實(shí)好“四個(gè)一”。

一是樹立“一個(gè)核心”，即以基金保障績(jī)效為核心。醫(yī)保基金代表參保人員向醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)，為參保人員提供醫(yī)療保障，被世界衛(wèi)生組織稱為醫(yī)療服務(wù)“戰(zhàn)略性購(gòu)買”。作為醫(yī)療服務(wù)的購(gòu)買方，醫(yī)保基金既要面對(duì)日益提高的保障需求和相關(guān)各方的利益訴求，又要考慮適度籌資以提高區(qū)域經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展活力，還要直面醫(yī)療資源浪費(fèi)和不合理利用。以“績(jī)效”為核心，理應(yīng)成為醫(yī)?；鹌平狻半p提高”難題的必然選擇。通過以“績(jī)效”為核心的一系列制度建設(shè)和管理措施，釋放“雙提高”帶來(lái)的基金壓力。

二是調(diào)整“一個(gè)觀念”，即合理的基金平衡觀念。醫(yī)保制度改革之初，基金是否平衡成為判斷改革是否成功的標(biāo)志，在當(dāng)時(shí)的歷史背景下無(wú)疑是正確的。但是，經(jīng)過十多年的發(fā)展，當(dāng)醫(yī)保制度已逐步進(jìn)入完善成熟階段，作為現(xiàn)收現(xiàn)付型基金，管理部門則需要調(diào)整在基金結(jié)余情況下進(jìn)行管理的思維慣性，做好在當(dāng)期基金適度赤字狀態(tài)下進(jìn)行管理的準(zhǔn)備。少量的當(dāng)期基金赤字有利于提高基金管理的張力，抑制不合理利益訴求，不應(yīng)被簡(jiǎn)單理解為醫(yī)保基金破裂。通過合理的基金平衡水平，促使基金平衡壓力轉(zhuǎn)化為醫(yī)保發(fā)展和規(guī)范管理的動(dòng)力。

三是統(tǒng)一“一個(gè)口徑”，即總量控制下的價(jià)格調(diào)整口徑。在“看病貴”呼聲日益強(qiáng)烈的形勢(shì)下，單向度地提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格必然會(huì)帶來(lái)不良的社會(huì)反響，加深醫(yī)患關(guān)系的裂痕。隨著基本藥物制度實(shí)施和藥品集中招標(biāo)工作的推進(jìn)，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格應(yīng)在醫(yī)療總量保持不變的情況下，有升有降，合理有序。浙江省縣級(jí)公立醫(yī)院改革中，就是采用了藥品零差率后，提高診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和床位費(fèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的做法，但提價(jià)總量不超過藥品降價(jià)總量的90%。醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整在韓國(guó)有深刻的教訓(xùn)，為糾正不同醫(yī)療服務(wù)之間的比率扭曲，韓國(guó)實(shí)行了以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)值付費(fèi)，結(jié)果是，醫(yī)生將其視作增加收費(fèi)的工具，不僅造成醫(yī)療收費(fèi)快速增長(zhǎng)，而且醫(yī)生依然認(rèn)為收費(fèi)目錄不合理，他們的服務(wù)得不到補(bǔ)償。

四是加快“一項(xiàng)改革”，即醫(yī)保支付制度改革。世衛(wèi)組織在2010年年度報(bào)告中指出：采取更加主動(dòng)的戰(zhàn)略性購(gòu)買策略，可以有效提高購(gòu)買的質(zhì)量和效率。醫(yī)保支付制度就屬于“主動(dòng)的戰(zhàn)略性購(gòu)買策略”的重要內(nèi)容。更加主動(dòng)，意味著要以更強(qiáng)有力的控制手段、更積極有為的態(tài)勢(shì)組織購(gòu)買工作，當(dāng)下的重點(diǎn)是推進(jìn)總額控制，夯實(shí)支付制度基礎(chǔ)。戰(zhàn)略性購(gòu)買要求支付制度要有整體觀念和長(zhǎng)遠(yuǎn)眼光，不僅考慮基金支出控制，更要著眼于全部醫(yī)療費(fèi)用控制，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療資源合理配置、合理利用的調(diào)控；不僅考慮超支的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分擔(dān)責(zé)任，更要考慮對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)管理的激勵(lì)，實(shí)行節(jié)約共享，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制醫(yī)療費(fèi)用的積極性。管理者的目光不能過于集中在醫(yī)療機(jī)構(gòu)“共享”所得上，導(dǎo)致激勵(lì)不足，進(jìn)而影響支付制度的效用。通過構(gòu)建適合我國(guó)實(shí)際的醫(yī)保支付制度，不僅可以提高醫(yī)?；鸬谋Ｕ峡?jī)效，而且可以提高醫(yī)療服務(wù)的微觀績(jī)效，提升群眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度。