湯原縣城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化管理提升農民待遇水平

湯原縣城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化管理提升農民待遇水平

實施城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化管理后，新農合封頂線由4萬元提高到5萬元，與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保持平；報銷比例由30%提高到40%，與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的50%相比，差距由15個百分點縮小為10個百分點；今年新農合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報銷比例均提高5—15個百分點，城鄉(xiāng)保障標準同步提高

黑龍江省湯原縣于2006年實施新農合后，縣委、縣政府考慮到結構的完整性、管理的統(tǒng)一性、城鄉(xiāng)群眾待遇的公平性和資源利用的效率性等因素，在全省各市縣的新農合都由衛(wèi)生部門管理的情況下，敢為人先，將新農合列入當時的勞動保障部門（現(xiàn)為人力資源和社會保障部門）所屬的醫(yī)保局經辦管理，成為東北地區(qū)醫(yī)保城鄉(xiāng)一體化的一縷曙光。從幾年的實踐看，城鄉(xiāng)一體化管理體制提升了農民的保障水平，使“人人享有”向“人人公平享有”邁進。

一、城鄉(xiāng)待遇差異明顯縮小

管理的一體化在縮小城鄉(xiāng)待遇差別、促進“人人公平享有”方面發(fā)揮了體制推動作用。

一是確定相對合理的報銷比例和封頂線。2010年，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險縣外住院的報銷比例由45%提高為50%，封頂線提高到5萬元，而新農合縣外住院的報銷比例僅為30%，封頂線為4萬元。為此，經過測算，將新農合縣外住院的報銷比例提高到40%，封頂線提高到5萬元。當時全省縣外住院的報銷比例僅為25%-30%，直到2011年在國家增加了新農合投入后才提高到40%。湯原縣提前一年多實現(xiàn)了這一目標。今年城鎮(zhèn)居民報銷封頂線提高到8萬元，縣內和縣外住院報銷比例分別提高5-10個百分點；新農合報銷封頂線提高到6萬元，縣內和縣外報銷比例比2011年提高5-15個百分點。城鄉(xiāng)保障標準同步提高。

二是納入相同的保障范圍。陸續(xù)將符合城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合三項制度的18種慢性病4000多人納入到補償范圍；2010年初開展了新農合門診統(tǒng)籌工作，解決了城鄉(xiāng)群眾吃小藥、門診物理檢查難報銷問題。今年，結合新農合門診統(tǒng)籌經驗，成功地開展了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌，促進了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農合的統(tǒng)一。

三是采取同樣的結算方式。湯原縣所在的佳木斯市實施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化后，所有醫(yī)保定點醫(yī)院即將實現(xiàn)刷卡就醫(yī)、聯(lián)網結算，患者在全市所有定點醫(yī)院就醫(yī)，即可享受“即結即報”，方便了農村和偏遠地區(qū)百姓就醫(yī)，節(jié)省了大量的社會勞動。另外，城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民均可在市中心醫(yī)院、中醫(yī)院、腫瘤結核醫(yī)院、口腔醫(yī)院、健民醫(yī)院異地即時結算，解決了農民報銷繁瑣、費時費力的問題。目前已有325名患者享受到異地即時結算的好處。

四是實行居民自主均等參保。充分尊重廣大群眾的參保意愿，打破城鄉(xiāng)居民戶籍壁壘，只要是長期居住在城鎮(zhèn)而未參加新農合的居民，可自愿選擇參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保；只要長期居住在農村而未參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保的，也可以參加新農合。

城鄉(xiāng)管理的統(tǒng)一促進了制度可持續(xù)發(fā)展。全縣新型農村合作醫(yī)療參合率連續(xù)三年保持100%，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保率達到96%；六年補償住院城鄉(xiāng)居民13.9萬人次，補償資金達到8127.63萬元。

二、節(jié)約管理資源，利于制度融合

醫(yī)保局在實施職工醫(yī)保制度時已經有了一套現(xiàn)成、完整的管理框架，將新農合直接劃歸醫(yī)保局管理，免除了另設攤子、另搭班子等重復建設，收到了事半功倍的效果，如醫(yī)保局在新農合宣傳、參合繳費階段，抽調城鎮(zhèn)居民股、財務股等職能股室人員參與此項工作，稽核股對所有業(yè)務進行稽核，減少了機構重疊；如果劃歸衛(wèi)生部門管理，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院既管基金又管治療，既當裁判員又當運動員，體制上不合理，基金安全必將遭受質疑；統(tǒng)一管理后，政策制定會從全局角度通盤考慮，報銷比例更合理，強化了城鄉(xiāng)兩項制度的協(xié)調性，有利于制度融合。

目前，一個制度全民覆蓋，經辦管理統(tǒng)一，醫(yī)保資源共享，待遇同步提高，結算方式一致的城鄉(xiāng)一體化管理體制已在湯原形成，為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合的并軌創(chuàng)造了成熟的管理和政策條件。

（湯原縣醫(yī)療保險局 徐長友）