醫(yī)保支付方式改革政策演進(jìn)路徑的前瞻分析

梁 鴻 賀小林

（復(fù)旦大學(xué)社會(huì)發(fā)展與公共政策學(xué)院 上海 200433）

醫(yī)保支付方式改革政策演進(jìn)路徑的前瞻分析

梁 鴻 賀小林

（復(fù)旦大學(xué)社會(huì)發(fā)展與公共政策學(xué)院 上海 200433）

醫(yī)保支付方式的改革要在創(chuàng)新理念的指導(dǎo)下來(lái)進(jìn)行政策方案的設(shè)計(jì)，可行的方案主要有兩種：一是以成本最小化的漸進(jìn)改革，通過(guò)契約化管理來(lái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保管理效率的提升。二是探索以家庭責(zé)任醫(yī)生為基礎(chǔ)的按人頭付費(fèi)，實(shí)現(xiàn)支付方式改革的創(chuàng)新收益最大化。

醫(yī)保支付方式；政策路徑；前瞻分析

“醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革關(guān)乎全局，甚至關(guān)系醫(yī)保制度的成敗?！碑?dāng)前，醫(yī)保支付方式改革已經(jīng)成為醫(yī)改工作的重中之重。2011年人社部發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見(jiàn)》(人社部發(fā)[2011]63號(hào))，對(duì)推動(dòng)支付方式改革提出了新的要求。為此，許多地方進(jìn)行了積極的探索和實(shí)踐，取得了一些可資借鑒的經(jīng)驗(yàn)，也存在著較為明顯的缺陷和問(wèn)題。例如，有些地區(qū)出現(xiàn)了把改革要求視為改革目標(biāo)，為支付方式改革而改革的現(xiàn)象，有些專(zhuān)家學(xué)者則提出了“制定好臨床路徑，醫(yī)保管理就簡(jiǎn)單了”的簡(jiǎn)單論調(diào)，使得支付方式改革難以擺脫政策陷阱。

由于對(duì)改革的政策目標(biāo)不明確，政策環(huán)境不了解，政策路徑不清晰，不少地區(qū)的醫(yī)保支付改革工作陷入困境?；谥袊?guó)不同保障類(lèi)型、不同發(fā)展階段、不同發(fā)展水平的現(xiàn)狀，就總體而言，支付方式改革需要因地制宜、漸進(jìn)式推進(jìn)。最為重要的是需要根據(jù)我國(guó)新醫(yī)改面臨的現(xiàn)實(shí)來(lái)科學(xué)理解改革目標(biāo)，切實(shí)地設(shè)計(jì)政策方案，適當(dāng)?shù)剡x擇政策工具，準(zhǔn)確地把握政策路徑。

1 醫(yī)保支付方式改革需要深刻理解政策環(huán)境與目標(biāo)

政策環(huán)境是影響政策制定、執(zhí)行和效果最為重要的因素之一。醫(yī)保支付方式改革首先需要深刻地理解新醫(yī)改面臨的現(xiàn)實(shí)國(guó)情。目前，我國(guó)醫(yī)保制度改革的政策環(huán)境總體而言體現(xiàn)為“四高三化”?！八母摺奔锤甙l(fā)展水平、高健康需求、高技術(shù)供給、高報(bào)銷(xiāo)比例；“三化”即“人口老齡化、城市快速化、費(fèi)用增長(zhǎng)化”。一方面，雖然目前我國(guó)經(jīng)濟(jì)總量已經(jīng)躍居世界第二，且總體經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平依然保持較快的勢(shì)頭，但相對(duì)于龐大的人口基數(shù)，國(guó)家能夠承擔(dān)的人均醫(yī)療保障能力依然十分有限。另一方面，高速的經(jīng)濟(jì)發(fā)展帶來(lái)較高的健康需求，促使了醫(yī)療水平的提升和高技術(shù)供給，以一個(gè)發(fā)展中國(guó)家的低承受能力去維持一個(gè)發(fā)達(dá)國(guó)家的高健康水平的保障。同時(shí)，人口老齡化、城市快速化、費(fèi)用增長(zhǎng)化、有限的醫(yī)保資源與無(wú)限的醫(yī)療需求等矛盾突出。要實(shí)現(xiàn)新醫(yī)改廣覆蓋、?；?、可持續(xù)的政策目標(biāo)十分艱難。因此，醫(yī)保支付方式改革也應(yīng)該緊密結(jié)合當(dāng)前醫(yī)保制度面臨的政策環(huán)境來(lái)設(shè)計(jì)切實(shí)可行的政策方案。

2 醫(yī)保支付方式改革政策設(shè)計(jì)需要?jiǎng)?chuàng)新理念的指導(dǎo)

在支付方式改革中，理念是否科學(xué)是領(lǐng)會(huì)改革目標(biāo)的決定性因素，而改革目標(biāo)的明晰又決定了改革路徑設(shè)計(jì)的優(yōu)劣，決定著改革的效率。目前支付方式改革對(duì)于醫(yī)保的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)功能重視有余，而對(duì)其談判功能、監(jiān)督功能和信息功能重視不足。要提升醫(yī)保支付方式的整體功能需要完善醫(yī)保的其他三大功能，對(duì)醫(yī)保整體功能進(jìn)行開(kāi)發(fā)。因此，未來(lái)醫(yī)保支付方式改革還需要從理念創(chuàng)新著手。即從資源中心向權(quán)益中心轉(zhuǎn)變；從以醫(yī)保控費(fèi)為核心轉(zhuǎn)向醫(yī)保的公平享有；從單一的購(gòu)買(mǎi)方向大戶(hù)談判角色轉(zhuǎn)變?；谛箩t(yī)改的要求和各地的現(xiàn)實(shí)情況來(lái)設(shè)計(jì)支付方式改革方案，在有限的醫(yī)保資源條件下來(lái)保障參保人員的最大利益和公平享有。

從理論上看，醫(yī)保支付方式改革的可行方案有兩種。一是在尊重各地發(fā)展水平不同、支付方式體系不一的基礎(chǔ)上進(jìn)行支付方式的漸進(jìn)改革。通過(guò)支付方式的不斷調(diào)整，在改革成本最小化的條件下來(lái)實(shí)現(xiàn)改革收益最大化。這一方案的優(yōu)點(diǎn)在于改革的成本和政策變動(dòng)較小，能夠較好地兼顧政策的延續(xù)性和改革的漸進(jìn)性。值得注意的是，在這種改革思路中最為重要的是實(shí)施醫(yī)保契約化管理，強(qiáng)化醫(yī)保對(duì)于醫(yī)療服務(wù)提供方的約束。契約化管理是實(shí)施醫(yī)保大戶(hù)談判非常重要的一個(gè)手段。只有建立起具有強(qiáng)力約束和管理依存度的獎(jiǎng)勵(lì)懲罰制度，實(shí)現(xiàn)“有章可循，循則有益”，才有可能避免醫(yī)院與醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)零和博弈的窘境，和諧的醫(yī)保關(guān)系才有可能建立起來(lái)。二是按照國(guó)際上醫(yī)保支付方式發(fā)展的趨勢(shì)，來(lái)探索以家庭責(zé)任醫(yī)生為基礎(chǔ)的按人頭付費(fèi)，實(shí)現(xiàn)支付方式改革的創(chuàng)新收益最大化。這一改革路徑的挑戰(zhàn)和風(fēng)險(xiǎn)比較大，但最有可能獲得政策的創(chuàng)新收益，從根本上構(gòu)建起符合未來(lái)中國(guó)醫(yī)保發(fā)展趨勢(shì)的支付制度。

3 現(xiàn)行政策環(huán)境下醫(yī)保預(yù)付改革路徑演進(jìn)的前瞻分析

醫(yī)保支付制度改革的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)表明，支付制度改革與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展存在相互影響、相互促進(jìn)的關(guān)系。支付方式改革具有一種引導(dǎo)機(jī)制作用，能夠引導(dǎo)和促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和家庭醫(yī)生制的發(fā)展。相反，如果沒(méi)有醫(yī)保預(yù)付制度改革的政策支持和配合，則會(huì)阻礙基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的完善。因此，通過(guò)局部的政策試點(diǎn)，形成醫(yī)保與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)互動(dòng)發(fā)展的不同醫(yī)保支付模式也是十分有意義的。

從政策發(fā)展的漸進(jìn)功效看，可以將醫(yī)保預(yù)付政策的目標(biāo)劃分為四個(gè)階段：一是降低醫(yī)療服務(wù)成本，提高醫(yī)療服務(wù)效率；二是優(yōu)化醫(yī)療資源的配置，提高配置效率；三是形成“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早治療”的醫(yī)療服務(wù)模式；四是實(shí)現(xiàn)參保人員的健康管理。因此，在未來(lái)的改革中對(duì)于如何預(yù)付還需要把握政策節(jié)奏和時(shí)機(jī)，積極探索，循序漸進(jìn)。未來(lái)醫(yī)保支付方式改革目標(biāo)模式的演進(jìn)路徑可能有兩種：

第一種方式是預(yù)付給醫(yī)療聯(lián)合體。區(qū)域性醫(yī)療聯(lián)合體由同一區(qū)域內(nèi)不同等級(jí)和專(zhuān)業(yè)特色的多家醫(yī)院組成，有利于滿(mǎn)足群眾不同層次就近醫(yī)療的需求，同時(shí)通過(guò)建立醫(yī)療聯(lián)合體，促進(jìn)醫(yī)院功能有序調(diào)整、醫(yī)療資源有效整合，有利于進(jìn)一步降低醫(yī)療成本。采取這種預(yù)付方式的優(yōu)勢(shì)在于有助于醫(yī)療聯(lián)合體的形成和發(fā)展，提高醫(yī)療服務(wù)和資源的配置效率。但由于醫(yī)療聯(lián)合體是以龍頭為核心的，其重心在于三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，更注重專(zhuān)科特殊疾病的治療。相對(duì)于預(yù)付給社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心而言，對(duì)應(yīng)醫(yī)保預(yù)付“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早治療”的服務(wù)模式，以及參保人員健康管理的政策目標(biāo)來(lái)看，則相對(duì)較為薄弱。

第二種方式是預(yù)付給社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)以家庭醫(yī)生責(zé)任制為基礎(chǔ)，家庭醫(yī)生制服務(wù)是以全科醫(yī)生為載體、社區(qū)為范圍、家庭為單位、全面健康管理為目標(biāo)，通過(guò)契約服務(wù)的形式，為簽約對(duì)象及其家庭成員提供連續(xù)、安全、有效、適宜的綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和健康管理的服務(wù)模式。這一服務(wù)模式對(duì)于解決我國(guó)以較低的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平應(yīng)對(duì)大規(guī)模人口的高醫(yī)療保障水平無(wú)疑是最優(yōu)的選擇。雖然我國(guó)當(dāng)前的經(jīng)濟(jì)總量有了很大的提升，但相對(duì)于發(fā)達(dá)國(guó)家人均經(jīng)濟(jì)收入和發(fā)展水平還有很大差距。而根據(jù)社會(huì)保障的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，一個(gè)國(guó)家社會(huì)保障水平的能力界定通常是按照人均水平來(lái)設(shè)定的。在國(guó)家對(duì)高水平醫(yī)療保障的承擔(dān)能力極其有限的現(xiàn)實(shí)條件下，中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革需要將利用有限的資金來(lái)發(fā)揮最大的效益作為改革的基點(diǎn)。通過(guò)預(yù)付給社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可以有效地發(fā)揮支付方式改革帶來(lái)的政策成效。尤其對(duì)于“早發(fā)現(xiàn)，早干預(yù)和早治療”服務(wù)模式的形成以及參保人員健康管理的實(shí)現(xiàn)具有其基礎(chǔ)性的優(yōu)勢(shì)。但目前面臨的問(wèn)題在于，自下而上的預(yù)付模式對(duì)于權(quán)利的約束會(huì)變得更為困難。分散的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心難以形成合力來(lái)抗衡三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的強(qiáng)勢(shì)地位和權(quán)威，相較三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是社區(qū)醫(yī)院的控制力而言，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)上的影響還是極其微弱的。

在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)家庭醫(yī)生以及臨床路徑的發(fā)展還不夠完善的條件下，未來(lái)的政策探索可以按照人群來(lái)逐步拓展，先在貧困人群中進(jìn)行試點(diǎn)，逐步擴(kuò)展到全人群預(yù)付。可以通過(guò)分級(jí)來(lái)探索，在省市一級(jí)、區(qū)縣一級(jí)，中心一級(jí)分別進(jìn)行試點(diǎn)，逐步擴(kuò)展到全科醫(yī)生乃至家庭醫(yī)生。也可以先實(shí)行門(mén)診預(yù)付，逐步擴(kuò)展到住院預(yù)付。同時(shí)，強(qiáng)化對(duì)臨床路徑、預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)管方式、權(quán)責(zé)分擔(dān)等技術(shù)問(wèn)題的探索，通過(guò)全科醫(yī)師的培訓(xùn)、醫(yī)療聯(lián)合體的構(gòu)建、基本藥物制度的完善、激勵(lì)機(jī)制的設(shè)計(jì)，以及信息化技術(shù)等支撐條件和配套政策的完善來(lái)確保預(yù)付制度改革的有效性。在逐步創(chuàng)造和改進(jìn)政策環(huán)境和條件的基礎(chǔ)上，選擇合適的政策工具來(lái)推進(jìn)支付方式改革，最終形成醫(yī)?！岸c(diǎn)醫(yī)療，社區(qū)首診，分級(jí)診療，雙向轉(zhuǎn)診”的格局，實(shí)現(xiàn)新醫(yī)改廣覆蓋、?；?、可持續(xù)的政策目標(biāo)。

[1]王東進(jìn).完整系統(tǒng)地推動(dòng)支付制度改革[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2011,35(8):6-7.

[2]仇雨臨.基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)正視人口老齡化[J].中國(guó)社會(huì)保障,2005(01).27-28.

The Forward-looking Analysis about the Path of Policy Development in Medical Payment Reform

Hong Liang, Xiaolin He (School of Social Development and Public Policy, Fudan University, Shanghai,200433)

The medical payment reform should be down in the guidance of innovative ideas to design the policy options.There are two feasible solution: first, to minimize the cost of incremental reform, through contract management to improved the efficiency of the health care management.The second is to explore Capitation basis on GP, to realize the innovation and maximize return in payment reform.

medical payment method, policy path, forward-looking analysis

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)3-38-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.3.6

2012-2-21

梁鴻，教授，復(fù)旦大學(xué)社會(huì)發(fā)展與公共政策學(xué)院副院長(zhǎng)，主要研究方向?yàn)樯鐣?huì)保障、醫(yī)療衛(wèi)生政策。

2009年度國(guó)家社會(huì)科學(xué)基金重大項(xiàng)目（09&ZD059）階段性成果，受2011年上海市政府采購(gòu)項(xiàng)目“醫(yī)保支付方式總體目標(biāo)模式研究”項(xiàng)目的資助。

（本欄目責(zé)任編輯：尹 蕾）