新版電子病歷系統(tǒng)試點(diǎn)工作體會(huì)

孫如鵬 路文亮 毛坤劍

解放軍第174醫(yī)院，福建廈門 361003

新版電子病歷系統(tǒng)試點(diǎn)工作體會(huì)

孫如鵬 路文亮 毛坤劍

解放軍第174醫(yī)院，福建廈門 361003

我院是全軍選取的36家 “新版電子病歷系統(tǒng)”的試點(diǎn)醫(yī)院之一。根據(jù)工作安排部署，我院于2011年8月份開展了“新版電子病歷系統(tǒng)試點(diǎn)工作”，經(jīng)過全院上下共同努力，新、舊版電子病歷轉(zhuǎn)化過程順利，運(yùn)行至今整體情況良好，本文就我院在新版電子病歷試點(diǎn)工作開展中試點(diǎn)工作啟動(dòng)前的準(zhǔn)備工作、試點(diǎn)工作推廣的組織實(shí)施、試點(diǎn)工作推廣中存在的問題及建議等試點(diǎn)推廣工作情況的體會(huì)進(jìn)行總結(jié)。并對組織推廣工作中具體舉措如搭建軟硬件環(huán)境、組織技術(shù)測試、組織技術(shù)與應(yīng)用培訓(xùn)、組織病歷模板制作和遷移、抓好應(yīng)用測試、抓好新系統(tǒng)的正式使用等進(jìn)行匯報(bào)說明。最后對目前運(yùn)用過程中存在瓶頸問題進(jìn)行歸納及建議。

電子病歷；工作體會(huì)

根據(jù)總后勤部《關(guān)于全面推進(jìn)軍隊(duì)數(shù)字化醫(yī)院療養(yǎng)院建設(shè)的意見》、總后勤部衛(wèi)生部《“十二五”軍隊(duì)數(shù)字化醫(yī)院療養(yǎng)院建設(shè)實(shí)施方案》及《新版電子病歷系統(tǒng)試點(diǎn)工作安排》等有關(guān)要求，全軍選取了36家醫(yī)院作為“新版電子病歷系統(tǒng)”的試點(diǎn)醫(yī)院，我院是試點(diǎn)醫(yī)院之一。根據(jù)工作安排部署，我院于2011年8月份開展了“新版電子病歷系統(tǒng)試點(diǎn)工作”，經(jīng)過全院上下共同努力，新、舊版電子病歷轉(zhuǎn)化過程順利，運(yùn)行至今整體情況良好，現(xiàn)就我院在新版電子病歷試點(diǎn)工作開展以來組織實(shí)施、目前存在問題及建議等體會(huì)總結(jié)如下。

1 試點(diǎn)工作啟動(dòng)前的準(zhǔn)備工作

受領(lǐng)“新版電子病歷系統(tǒng)試點(diǎn)工作”任務(wù)后，我院堅(jiān)持大事大抓，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各方力量，全力推進(jìn)試點(diǎn)工作。2011年上半年醫(yī)院組織人員進(jìn)行試點(diǎn)工作調(diào)研，制定《新版電子病歷系統(tǒng)試點(diǎn)實(shí)施計(jì)劃》，成立了新版電子病歷系統(tǒng)試點(diǎn)工作辦公室，負(fù)責(zé)試點(diǎn)推廣的具體組織工作。并由醫(yī)務(wù)處主任擔(dān)任辦公室主任，成員包括醫(yī)務(wù)處和護(hù)理部的助理員、質(zhì)控人員、原試點(diǎn)科室主任、護(hù)士長及職能科室負(fù)責(zé)人。同時(shí)成立工程技術(shù)、臨床實(shí)施等小組，負(fù)責(zé)推廣應(yīng)用的培訓(xùn)、系統(tǒng)安裝、測試及相關(guān)技術(shù)指導(dǎo)工作和臨床試點(diǎn)及推廣應(yīng)用的具體實(shí)施。做到分工明確，各負(fù)其責(zé)。

2 試點(diǎn)工作推廣的組織實(shí)施

經(jīng)過動(dòng)員宣傳和相關(guān)的準(zhǔn)備工作，2011年7月份無錫會(huì)議后，醫(yī)院正式啟動(dòng)了新版電子病歷系統(tǒng)的試點(diǎn)工作，經(jīng)前期的調(diào)查摸底，確定數(shù)字化應(yīng)用程度較高，病歷質(zhì)控管理較好的感染科及普通外科分別作為內(nèi)科系統(tǒng)及外科系統(tǒng)的代表科室，參加新版電子病歷系統(tǒng)的第一批試點(diǎn)。主要組織開展了以下試點(diǎn)工作。

①搭建軟硬件環(huán)境。組織采購了滿足試點(diǎn)需要的高性能服務(wù)器和計(jì)算機(jī)等硬件設(shè)備，并安裝了軟件測試環(huán)境。

②組織技術(shù)測試。主要完成了軟件流程測試與軟件功能測試。軟件流程方面，選擇試點(diǎn)科室的真實(shí)病人數(shù)據(jù)，在測試環(huán)境上嚴(yán)格按照患者從入科到出院的全部完整流程數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入，測試診療數(shù)據(jù)在新版醫(yī)護(hù)工作站軟件上的正確性及準(zhǔn)確度，有針對性的測試醫(yī)護(hù)工作站軟件與信息系統(tǒng)中其他子系統(tǒng)的數(shù)據(jù)交互情況。軟件功能測試方面，對重點(diǎn)功能進(jìn)行單獨(dú)測試，如醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、藥品數(shù)量計(jì)算的準(zhǔn)確性等。

③組織技術(shù)與應(yīng)用培訓(xùn)。首先加強(qiáng)信息科工程人員技術(shù)培訓(xùn)，由前期參加全軍新版電子病歷系統(tǒng)學(xué)習(xí)班的工程師主講，浙江和仁科技技術(shù)人員提供技術(shù)支持，使信息科工程技術(shù)員了解新系統(tǒng)架構(gòu)、數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)、系統(tǒng)流程、系統(tǒng)操作，掌握使用方法。其次重點(diǎn)組織試點(diǎn)科室醫(yī)護(hù)人員的應(yīng)用培訓(xùn)，由參加全軍新版電子病歷系統(tǒng)學(xué)習(xí)班的工程師負(fù)責(zé)，試點(diǎn)科室所有醫(yī)護(hù)人員全面了解新系統(tǒng)的主要功能，重點(diǎn)掌握新版電子病歷編輯器與我院在用的廣州總院版的主要區(qū)別和系統(tǒng)操作方法。2011年9月份，在首批科室感染科、普通外科展開試點(diǎn)運(yùn)行1個(gè)月后，組織了兩個(gè)試點(diǎn)科室的副主任、住院總、護(hù)士長、總務(wù)護(hù)士及工程技術(shù)人員共計(jì)21人，分兩批次前往已經(jīng)實(shí)施運(yùn)行新版電子病歷系統(tǒng)近2年的福州總院95臨床部，進(jìn)行參觀學(xué)習(xí)，進(jìn)一步掌握新版電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用實(shí)施工作，為下一步全院逐步推廣做好前期準(zhǔn)備工作。

④組織病歷模板制作和遷移。對原病歷系統(tǒng)中沒有的模板，由試點(diǎn)辦公室組織臨床實(shí)施組與技術(shù)組成員根據(jù)醫(yī)院臨床病歷書寫實(shí)際需要，共同討論制作模板。對醫(yī)院現(xiàn)有的病歷模板進(jìn)行遷移，由于原有電子病歷的編輯功能與新版電子病歷的編輯功能有所不同，在制作和遷移模板的過程中，仔細(xì)研究新增功能的特性和操作方法，盡可能利用新版電子病歷新增的功能，使醫(yī)生在使用新版模板是提供更多的便利，最大可能爭取試點(diǎn)科室醫(yī)護(hù)人員對軟件升級工作的支持。

⑤抓好應(yīng)用測試。在完成了新版電子病歷編輯器及一體化醫(yī)護(hù)工作站的應(yīng)用測試后，為試點(diǎn)科室新版電子病歷編輯器及一體化醫(yī)護(hù)工作站的正式使用打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。應(yīng)用測試主要由試點(diǎn)科室完成，工程組技術(shù)人員緊密跟蹤使用情況，隨時(shí)提供技術(shù)支持。在應(yīng)用測試的過程中，及時(shí)收集醫(yī)護(hù)人員的反饋信息，尤其是一體化醫(yī)護(hù)工作站與各臨床系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)交換和應(yīng)用接口的需求，作為我院制定下一步工作計(jì)劃的重要依據(jù)。

⑥抓好新系統(tǒng)的正式使用。新系統(tǒng)首先在試點(diǎn)科室開展，我院選擇了比較有代表性的兩個(gè)科室，科室醫(yī)護(hù)人員具有較強(qiáng)的信息化應(yīng)用水平，特別是試點(diǎn)科室的醫(yī)生對舊版病歷模板的制作經(jīng)驗(yàn)豐富，為新病歷模板的轉(zhuǎn)換和制作工作提供了良好的基礎(chǔ)。2011年9月24日新版電子病歷編輯器與質(zhì)控系統(tǒng)、一體化醫(yī)護(hù)工作站在兩個(gè)試點(diǎn)科室正式運(yùn)行；10月下旬，增加4個(gè)科室進(jìn)行試點(diǎn)；11月下旬，又增加5個(gè)科室進(jìn)行試點(diǎn)運(yùn)行；12月底在分析總結(jié)上述11個(gè)試點(diǎn)科室使用情況、運(yùn)行現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，決定全院所有科室全部投入使用新版電子病歷系統(tǒng)，按《新版電子病歷系統(tǒng)試點(diǎn)實(shí)施計(jì)劃》規(guī)定時(shí)間節(jié)點(diǎn)內(nèi)，如期完成新舊病歷系統(tǒng)的整體轉(zhuǎn)化。

3 試點(diǎn)工作推廣中存在的問題及建議

（1）影響試點(diǎn)工作開展的相關(guān)因素。新版電子病歷的試點(diǎn)推廣工作，總部要求高、時(shí)間緊、任務(wù)重，而我院原采用廣州總院版電子病歷系統(tǒng)達(dá)6年之久，經(jīng)過多年來的使用完善，已經(jīng)比較成熟，醫(yī)護(hù)人員得使用習(xí)慣一時(shí)很難改變。試點(diǎn)辦公室通過前期的調(diào)研、摸底發(fā)現(xiàn)，部分醫(yī)護(hù)人員認(rèn)識上還不到位，個(gè)別人員甚至科室主任存在畏難情緒，加上改版工作牽涉面廣，相關(guān)接口標(biāo)準(zhǔn)改造難度大，提供技術(shù)支持的公司人手緊張等諸多的因素將影響到改版工作的推進(jìn)速度。醫(yī)院黨委機(jī)關(guān)和職能部門比較重視，經(jīng)試點(diǎn)辦公室過充分的討論研究，否定了全院統(tǒng)一培訓(xùn)、統(tǒng)一整體轉(zhuǎn)換的慣例，最終制定：“以點(diǎn)（試點(diǎn)科室）帶片（內(nèi)外科片）”；“以片帶面（全院科室）”；“分四期差別培訓(xùn)”的方式進(jìn)行新版電子病歷的推廣工作；以首期兩個(gè)試點(diǎn)科室為突破口，帶動(dòng)第二期的四個(gè)試點(diǎn)科室開展，再以上述六個(gè)試點(diǎn)科室醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)第三期的五個(gè)試點(diǎn)科室跟進(jìn)，最終將三期共十一個(gè)試點(diǎn)科室作為培訓(xùn)基地，工程組技術(shù)人員駐點(diǎn)跟進(jìn)，一步一步的切換試點(diǎn)科室，在保證正常醫(yī)療秩序前提下，在較短的時(shí)間內(nèi)順利轉(zhuǎn)換完畢。原聯(lián)勤部衛(wèi)生部吳副部長在檢查中對我院制定的試點(diǎn)推廣工作方法給予了較高的評價(jià)。

（2）新版電子病歷系統(tǒng)仍需進(jìn)一步擴(kuò)展及完善。首先，醫(yī)護(hù)工作站功能的拓展上仍需下功夫。新版電子病歷系統(tǒng)的推廣應(yīng)用工作是新一代醫(yī)院信息系統(tǒng)的核心基礎(chǔ)，是深入推進(jìn)“十二五”數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)的重要開端，也是醫(yī)院信息化建設(shè)水平和保障能力的集中體現(xiàn)。目前新版電子病歷系統(tǒng)尚在處在初級及基本版本的應(yīng)用，在數(shù)字化管理及醫(yī)療質(zhì)控信息化管理的功能上尚未完全得到體現(xiàn)。我院由于數(shù)字化建設(shè)較早，信息化程度較高，電子病歷的使用及建設(shè)已經(jīng)有十多年的經(jīng)驗(yàn)，期間多次完善所使用的廣州總院版電子病歷系統(tǒng)，個(gè)服化程度較高。因此，在本次試點(diǎn)工作推廣中總結(jié)了若干建議。①加快在諸如用藥指南（開具醫(yī)囑時(shí)自動(dòng)提示藥物使用方法、禁忌，增加提醒新開醫(yī)囑藥物與目前尚在使用的藥物存在配伍禁忌功能等）、組合化收費(fèi)（人性化的將復(fù)合醫(yī)囑進(jìn)行打包套餐式收費(fèi)，減少總務(wù)護(hù)士手工計(jì)價(jià)環(huán)節(jié)）、檢驗(yàn)無紙化、實(shí)現(xiàn)病理圖像瀏覽、提高影像資料瀏覽速度及可瀏覽既往住院影像圖片、手術(shù)麻醉、重癥監(jiān)護(hù)、輸血管理、合理用藥管理、抗生素使用管理、移動(dòng)醫(yī)護(hù)站、遠(yuǎn)程心電監(jiān)測、醫(yī)護(hù)患呼叫信息等方面的集成及研發(fā)。使醫(yī)護(hù)質(zhì)量管理、合理診療、病歷監(jiān)控、大處方及大額病歷管理等在新版電子病歷中實(shí)現(xiàn)信息化監(jiān)管，能夠提供高級醫(yī)療決策支持，成為醫(yī)療質(zhì)控管理的主要手段。②要加快護(hù)理文書的電子化，真正做到醫(yī)護(hù)工作站的電子一體化應(yīng)用。③目前醫(yī)護(hù)工作站中中間層和病歷系統(tǒng)使用了預(yù)設(shè)的用戶和口令，權(quán)限很大，而這些用戶名的口令各個(gè)醫(yī)院又不能修改，也容易被探測得到，甚至客戶端安裝后在資源管理器中雙擊配置工具圖標(biāo)即可看到口令，留下安全隱患。四是區(qū)域醫(yī)療的接口尚未開放，影響到我院與廈門市區(qū)域醫(yī)療平臺的協(xié)同。五是在試點(diǎn)工作推廣前期，由于醫(yī)院所處的城市不同，存在較大的區(qū)域性，每家醫(yī)院的業(yè)務(wù)專長不盡相同，建議提供技術(shù)支持的科技公司加大對各試點(diǎn)醫(yī)院的人力投入，及早統(tǒng)一接口標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)有效補(bǔ)充新版病歷系統(tǒng)統(tǒng)一下發(fā)軟件的缺項(xiàng)，及時(shí)提供個(gè)體化、人性化的功能模塊及質(zhì)控模塊開發(fā)。

其次，新版電子病歷系統(tǒng)的尚未有區(qū)域醫(yī)療信息化功能。建議加入基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的模塊功能，將部隊(duì)官兵的診療信息采集到體系醫(yī)院、衛(wèi)生隊(duì)。能夠?qū)⒉筷?duì)官兵在各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的診療相關(guān)記錄、個(gè)人健康信息進(jìn)行整合，并根據(jù)臨床要求形成完整的電子病歷。

R197.324

A

1672-5654（2012）05（b）-0189-02

孫如鵬（1973-）男，漢族，廈門，主治醫(yī)師，醫(yī)療助理員，本科。路文亮（1986-）男，漢族，黑龍江，醫(yī)療助理員，本科。

毛坤劍（1981-）男，漢族，江西，工程師，醫(yī)療助理員，本科。

2012-04-15)