醫(yī)院醫(yī)保管理的重大變革—總額預(yù)付

邵 玫 辛 然 韓全意

1.民航總醫(yī)院醫(yī)，北京 100000；2.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林長春 130033；3.中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)療保險委員會，北京 100711

醫(yī)院醫(yī)保管理的重大變革—總額預(yù)付

邵 玫1辛 然2韓全意3

1.民航總醫(yī)院醫(yī)，北京 100000；2.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林長春 130033；3.中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)療保險委員會，北京 100711

歷經(jīng)3年醫(yī)改，我國已基本進入全民醫(yī)保時代，醫(yī)?；鹗杖肴找娉蔀獒t(yī)療機構(gòu)主要經(jīng)費來源，也成為財政對醫(yī)療機構(gòu)財政補償?shù)闹饕绞街?。截?011年12月31日止，我國參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人數(shù)已達12.8億人，可以說從制度上進入了全民醫(yī)保的新的歷史時期。醫(yī)保管理已由全面覆蓋階段轉(zhuǎn)向成效管理和精細化管理階段，而醫(yī)保成效管理——支付制度改革是其中的關(guān)鍵。

醫(yī)保管理；機構(gòu)控制法

隨著我國基本醫(yī)療保險制度實現(xiàn)全覆蓋，支付制度改革的條件已經(jīng)成熟，確定適應(yīng)不同層次的醫(yī)療機構(gòu)、不同類型服務(wù)的支付方式，用總額預(yù)付、按病種、按服務(wù)單元、按人頭等支付方式替代按項目付費。目前，全國大部分省（區(qū)、市）已經(jīng)開始實施總額預(yù)付，但有些醫(yī)院的院長對總額預(yù)付持懷疑、觀望態(tài)度，在觀念與實際行動上不積極甚至消極抵觸。在新的歷史時期，新的發(fā)展趨勢下支付方式改革是必然趨勢，早開展早得益，要以高度的政治責(zé)任心和強烈的使命感去完成好總額預(yù)付這項改革任務(wù)。

1 醫(yī)院實施總額預(yù)付過程中遇到的問題

①缺乏統(tǒng)一的信息化平臺。醫(yī)院內(nèi)部的信息管理系統(tǒng)和經(jīng)辦機構(gòu)的醫(yī)保信息系統(tǒng)都需進一步完善，同一城市和地區(qū)醫(yī)院之間信息不能共享，不能有效監(jiān)測患者在多家醫(yī)院就醫(yī)用藥，同時不同管理部門規(guī)定、統(tǒng)計方法等不一致，急需建立起統(tǒng)一的管理平臺。②醫(yī)保管理部門確定醫(yī)院年度撥付資金額度，事先沒有和醫(yī)院進行協(xié)商，而是直接下通知，醫(yī)保辦和院領(lǐng)導(dǎo)都是非常的被動，協(xié)商機制沒有建立。而支付方式改革的初衷本就是想排除醫(yī)院不合理的投入與支出，保障醫(yī)?；鸩槐贿^度消費。③醫(yī)院每年有大量超過總額控制的醫(yī)保費用需要消化。以江蘇某三甲醫(yī)院為例，2011年到8月底醫(yī)保賬戶上的錢就用完了，醫(yī)院貼給統(tǒng)賬結(jié)合醫(yī)保3000多萬元。超支醫(yī)?；鸬闹匾蛑皇轻t(yī)?；鸹I資水平較低和實際發(fā)生水平較高之間的矛盾。醫(yī)院為參保人群服務(wù)越多，虧損就越大。④退費問題比較突出。退費問題一直是困擾醫(yī)院的難題之一，以工傷患者為例，受傷時到醫(yī)院看病按醫(yī)保結(jié)算，工傷鑒定后持工傷證到醫(yī)院退費。還有由于操作不當(dāng)，費用上傳后很難更改。⑤藥品包裝與醫(yī)保政策開藥量的規(guī)定不一致。患者對開藥量意見很大，當(dāng)前醫(yī)保政策規(guī)定：急三慢七行不便兩周，10種慢病不超過1個月。而許多老年人疾病復(fù)雜需要多種藥，患者想開全，1個月內(nèi)多次來院就診，意見非常大。⑥患者的醫(yī)保知識不足，宣傳沒有到位?；颊邔︶t(yī)保知識了解少、有誤區(qū)，出現(xiàn)醫(yī)患認識不統(tǒng)一，特別是有的媒體夸大醫(yī)保政策帶來的便利和效益。⑦考核指標存在不合理、不科學(xué)的現(xiàn)象。如?？漆t(yī)院與綜合醫(yī)院考核指標和總額預(yù)付額度相同，體現(xiàn)不出?？漆t(yī)院的特點。如通常燒傷?？漆t(yī)院和心血管病專科醫(yī)院，治療費用較高、病人住院時間長等因素影響總額考核指標參數(shù)比重高，在醫(yī)療質(zhì)量與控制費用方面應(yīng)首先要在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，合理控制醫(yī)療費用。同時，還要處理好新技術(shù)應(yīng)用與醫(yī)院競爭力的關(guān)系。

2 建議與分享

①根據(jù)國際經(jīng)驗，支付制度是醫(yī)療保險機構(gòu)控制費用的重要手段。我國基本醫(yī)療保障制度比率已達96.6%，惠及13億人口，支付制度改革的條件已經(jīng)成熟。本輪醫(yī)改的最重要貢獻是醫(yī)療保健制度的快速建立，這也是對公立醫(yī)院改革有信心的根本原因。醫(yī)保投入拉動了醫(yī)療消費需求，這為公立醫(yī)院的發(fā)展創(chuàng)造了有利條件，也給公立醫(yī)院改革帶來了前所未有的機遇。我國醫(yī)療市場已呈現(xiàn)購買服務(wù)的格局，靠醫(yī)療服務(wù)體系和醫(yī)保體系雙輪驅(qū)動。除了財政投入，公立醫(yī)院的運營要由醫(yī)保解決，形成發(fā)展靠國家、吃飯靠醫(yī)保的局面。所以公立醫(yī)院需要正確解決和運用運營與醫(yī)保的關(guān)系，充分發(fā)揮醫(yī)保作用。②要認清醫(yī)改的形勢，在新的歷史時期和支付制度改革的整體大環(huán)境下，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)必須主動適應(yīng)國家宏觀調(diào)控政策，高度重視，建立并完善醫(yī)療質(zhì)量系統(tǒng)，處理好其與費用控制的關(guān)系。③要認真學(xué)習(xí)有關(guān)醫(yī)改和醫(yī)保知識和政策文件精神，認真貫徹執(zhí)行，通過實踐及時發(fā)現(xiàn)問題，不斷總結(jié)經(jīng)驗完善方法與制度。④因地制宜，實事求是，不要弄虛作假，積極探索各種支付方式的組合付費。每個地區(qū)每個醫(yī)院都有其自身的特點，不能一概而論，要做到醫(yī)療質(zhì)量好的前提下價格合理、技術(shù)適用，提升患者滿意度。⑤要總結(jié)經(jīng)驗不斷完善，找出在實施改革過程中存在的問題，分析其影響和產(chǎn)生這些問題的因素，通過醫(yī)保管理專委會向相關(guān)決策部門提出建議，反映訴求，落實解決。⑥面臨改革陣痛期，政府的財政補償責(zé)任必需加強跟進力度，如醫(yī)院接收重癥病等造成的超支、或者強化管理帶來的超支成本。要調(diào)動起醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的積極性和創(chuàng)造性，僅靠醫(yī)療系統(tǒng)的內(nèi)部改革還遠遠不夠，同時推進績效工資改革、醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整等各項醫(yī)改措施，改革成效才會最終穩(wěn)固并得以顯現(xiàn)。⑦醫(yī)保支付方式的改革應(yīng)是一個循序漸進的過程，需要調(diào)動各方積極性的改革才是可持續(xù)的。當(dāng)前醫(yī)保支付方式改革主要靠的還是醫(yī)院讓利，這在一定程度上造成了醫(yī)院甚至虧損運行，讓醫(yī)?；鹱畲笙薅鹊匕l(fā)揮其效益，是醫(yī)保部門和醫(yī)院雙方共同的責(zé)任。⑧引導(dǎo)醫(yī)護、醫(yī)技人員合理檢查、合理用藥、合理治療，建立績效考核機制，通過績效考核真正地把醫(yī)務(wù)人員從掙錢的負擔(dān)中解放出來，讓醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平、服務(wù)滿意度成為他們真正的關(guān)注點。

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1672-5654（2012）09（c）-0152-01

2012-06-21)