淺析我院病歷書寫規(guī)范化歷程及趨勢(shì)

劉芳

(新疆和田縣人民醫(yī)院 新疆和田 848000)

第一階段:簡(jiǎn)單記錄、客觀描述

由于我院是一個(gè)縣級(jí)醫(yī)院,病人來源除了少部分的縣城居民絕大多數(shù)是農(nóng)村的農(nóng)民階層。所以這就造成了我院醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容和項(xiàng)目的簡(jiǎn)單化。在70、80年代時(shí),我院病歷的書寫主要體現(xiàn)在對(duì)一些疾病的簡(jiǎn)單記錄,包括問診、查體及現(xiàn)病史的記錄都是2、3行字就描述完畢。而一些實(shí)驗(yàn)室檢查由于條件所限也只能做到必要的常規(guī)檢查和一、二項(xiàng)生化檢查。治療、護(hù)理等記錄也過簡(jiǎn),病程記錄里不做任何用藥分析及治療目的等。

第二階段:詳細(xì)規(guī)范化記錄、側(cè)重醫(yī)療質(zhì)量

近90年代以來,我院在貫徹了醫(yī)療管理醫(yī)療服務(wù)的各項(xiàng)政策的同時(shí),狠抓了病歷的書寫內(nèi)容質(zhì)量和規(guī)范問題。我院特結(jié)合上級(jí)醫(yī)院擬編了《病歷書寫格式及規(guī)范要求》一講義,下發(fā)給各臨床醫(yī)生,要求醫(yī)務(wù)人員依照《規(guī)范》為標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)真書寫病歷?！兑?guī)范》里詳細(xì)要求了醫(yī)務(wù)人員在病歷書寫中文字、符號(hào)及問診、查體、實(shí)驗(yàn)室及X光等器械檢查,診斷、治療、護(hù)理等活動(dòng)的歸納、分析、整理記錄。

要求病歷書寫真實(shí)、完整、整潔,不能出現(xiàn)錯(cuò)別字,更不能采用刀刮、膠粘、涂黑等方法抹去原來字跡,也不能隨意涂改已記錄內(nèi)容。各項(xiàng)記錄要詳細(xì)記錄年、月、日,首次病程記錄、急診、搶救及死亡記錄、第一次手術(shù)記錄等都應(yīng)注明到時(shí)、分為止。病歷首頁必須每項(xiàng)必填,無內(nèi)容者劃“-”否則填寫“無”。過敏藥物一定要用醒目的紅筆填寫,否則用藍(lán)筆“無”。確診診斷一定不能漏填,并注明確診日期。

充分完善二級(jí)、三級(jí)查房,住院一周內(nèi)須有二級(jí)查房記錄2次,三級(jí)查房記錄一次,并注明上級(jí)醫(yī)師職稱、姓名。病程記錄里必須詳細(xì)記錄查體情況及用藥分析。首次病程記錄則要注明診斷依據(jù)、鑒別診斷,制訂診療計(jì)劃、措施。手術(shù)記錄由手術(shù)者書寫,由病人或家屬填寫同意書。手術(shù)取出的組織標(biāo)本均需進(jìn)行病理切片檢查,病理報(bào)告應(yīng)隨輔檢單黏貼在病歷上,并在首頁上填寫病理結(jié)果,特殊檢查、治療及用藥必須在病程記錄中記錄。住院1個(gè)月的患者須寫階段小結(jié),疑難、死亡病歷須寫疑難、死亡討論記錄,須注明討論時(shí)間、地點(diǎn)及參加人員姓名、職稱(職務(wù))等等。

這就使的病歷由一個(gè)簡(jiǎn)單的記錄,逐步完善為一個(gè)全面規(guī)范的記錄,它由簡(jiǎn)單的原始記錄上升為醫(yī)療、科研以及醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平的一個(gè)展現(xiàn),并且出院后的病歷又由科主任、質(zhì)管科進(jìn)行二、三級(jí)質(zhì)控,更加督促和扎實(shí)了病歷的質(zhì)量。

第三階段:防范醫(yī)療糾紛、提高病歷內(nèi)涵

隨著社會(huì)體制的不斷完善,人們自我保護(hù)意識(shí)的逐升。病歷不僅是體現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、技術(shù)水平的高低,也是證明醫(yī)療行為正確與否的唯一文字證據(jù)。這就告誡了醫(yī)護(hù)人員提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量顯得格外重要,促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系,我院著重重申了醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人必須進(jìn)行的一些特殊檢查、特殊治療、手術(shù)治療及并發(fā)癥愈后狀況應(yīng)對(duì)其履行告知義務(wù),并詳細(xì)填寫同意書及簽名,如“特殊檢查同意書、輸血同意書、麻醉同意書、患者授權(quán)書、入院72h談話記錄”等,在書寫過程中正確反映了患者知情同意的權(quán)力,既充分體現(xiàn)了人性化,又為日后的醫(yī)療糾紛提供依據(jù)。告知病人入院時(shí)病情,將要采取什么措施或醫(yī)療治療,會(huì)有什么樣的愈后或風(fēng)險(xiǎn)等,盡可能全面客觀地向患者描述實(shí)質(zhì)、詳述利弊關(guān)系,增加透明度。當(dāng)然,同時(shí)也要鼓勵(lì)、安慰患者,讓患者體會(huì)到醫(yī)護(hù)人員最終目的是為了患者自身的身心健康和根本利益,達(dá)到醫(yī)患溝通、共識(shí)。特別是文字上的記錄不僅透明醫(yī)護(hù)服務(wù)對(duì)醫(yī)務(wù)人員也是法律的自我保護(hù)。

并且,這2年病歷在醫(yī)療保險(xiǎn)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的樣本教學(xué)上也起到了一定的作用。所以我院在貫徹上級(jí)部門提出的醫(yī)療服務(wù)的各項(xiàng)規(guī)定外,根據(jù)我院所處環(huán)境的特殊需要不斷增補(bǔ)、改進(jìn)了病歷的書寫,既充實(shí)了病歷的質(zhì)量,提高了醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療技術(shù)服務(wù)水平,也使的病歷滿足了當(dāng)前社會(huì)發(fā)展的需要,進(jìn)而達(dá)到高科的醫(yī)療技術(shù)實(shí)質(zhì)性的服務(wù)質(zhì)量有機(jī)結(jié)合的一個(gè)良好開端。

[1] 楊翔宇,鄭琳,劉克新.病歷書寫規(guī)范化培訓(xùn)及體會(huì)[J].中國(guó)病案,2011(4).