經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)395例治療回顧及并發(fā)癥防治體會

許 剛 王文友

四川省敘永縣人民醫(yī)院外一科，四川瀘州 646000

自2000年10月—2007年10月，我院開展TUVP術(shù)治療BPH395例，效果良好，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組395例，年齡55～89歲，平均71.2歲。均以進行性排尿困難入院，其中以急性尿潴留入院360例，占91.1%。入院后均根據(jù)臨床表現(xiàn)、IPSS評分、前列腺指檢、B超檢查診斷為前列腺增生癥。前列腺重量按公式“W=1/6×π×左右徑×前后徑×上下徑”，平均重量48.8g，IPSS評分22～35分，平均26分，殘余尿量50～500 mL，平均117 mL。并發(fā)高血壓112例，肺氣腫45例，糖尿病28例，冠心病83例。全身麻醉8例，硬脊膜外腔387例。中轉(zhuǎn)行開放性手術(shù)6例。切除組織病理結(jié)果為不典型增生12例，發(fā)現(xiàn)明確癌性病變2例，其余均為BPH。

1.2 手術(shù)方法

麻醉起效后取膀胱截石位。采用日本奧林巴斯24 F電切鏡及汽化電極。電汽化的切割電流平均強度為220 W，電凝電流強度為70 W，灌注液為5%葡萄糖溶液。有尿道狹窄者先行尿道擴張至24 F，監(jiān)視器下直視入鏡進入治療部位,邊沖洗邊觀察尿道、精阜、前列腺及膀胱內(nèi)有無其他病變和輸尿管口位置，并觀察前列腺各葉增生的形態(tài)、大小及膀胱頸至精阜的距離。切割方法視腺體大小而定。分為3個主要步驟：①切除中葉及切出標(biāo)志溝：于膀胱頸5、7點縱行開始切割，切至精阜近側(cè)緣，并向左、右切割腺體，切出標(biāo)志溝。②切除兩側(cè)葉及腹側(cè)組織：從膀胱頸后緣下刀，沿標(biāo)志溝兩側(cè)的切緣開始切割，順時針或逆時針方向向側(cè)上方，切除右側(cè)葉或左側(cè)葉腺體。將電切鏡旋轉(zhuǎn)180度后切除腹側(cè)組織。③切除前列腺尖部：采用終點定位切割法，運用淺切技術(shù)，保護精阜和外括約肌免受傷害。術(shù)后留置氣囊尿管，稍加牽引，持續(xù)膀胱沖洗1～3 d，3～6 d拔除尿管。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時間30～150 min,平均78 min，出血量20～200 mL，平均60 mL。隨訪期為1～12個月。顯示本組395例患者術(shù)后拔除尿管恢復(fù)正常排尿，即基本達到預(yù)期治療效果327例，占82.8%，IPSS評分4～15分，平均8.2分，殘余尿量為0～100 mL，平均35 mL；出現(xiàn)不同程度術(shù)后并發(fā)癥68例，占17.2%（含死亡1例，占0.3%）：尿道損傷3例，占0.8%；術(shù)后出血22例，占5.6%；穿孔8例，占2.0%；附睪炎15例，占3.8%，尿道狹窄19例，占4.8%；暫時性尿失禁12例，占3.1%，永久性尿失禁1例，占0.3%；經(jīng)尿道電切綜合征（TURS）8例（含死亡1例），占2.0%；無深靜脈血栓形成；性功能障礙隨訪資料不全或不可靠。

3 討論

TUVP術(shù)作為治療BPH的一種微創(chuàng)方法是成熟可行的，隨著操作者認(rèn)識和手術(shù)熟練程度提高，并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降。各并發(fā)癥之間或有相互關(guān)聯(lián)，甚至互為因果。因此加強對其術(shù)后并發(fā)癥的認(rèn)識及提高手術(shù)技巧是減少術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。

3.1 術(shù)后出血

分為術(shù)后當(dāng)日出血和繼發(fā)性出血。術(shù)后當(dāng)日出血最主要的原因是術(shù)中出血不徹底所致。預(yù)防體會：①在切除一個區(qū)域時，不必切一刀，凝一刀，應(yīng)在該區(qū)域切除結(jié)束時電凝止血（外科包膜的動脈出血應(yīng)立即止血）；②不要在一個區(qū)域出血尚未牢固制止時，開始另一個區(qū)域的切除；③不要企圖用電凝來控制靜脈竇出血，否則得不償失；④手術(shù)結(jié)束時仔細檢查。處理體會：若一般處理未能奏效，應(yīng)及時在麻醉下重新放置電切鏡止血。繼發(fā)性出血多為焦痂脫落出血。處理方法同術(shù)后當(dāng)日出血。

3.2 尿道損傷

主要原因為操作技術(shù)不熟練，置鏡過程中損傷尿道并形成假道。預(yù)防體會：①插入帶有閉孔器的電切鏡鞘時，遇有阻力時勿使用暴力；②拔出閉孔器，插入窺鏡，直視下進鏡。處理體會：原方向退出切除鏡鞘，若損傷淺，出血少，可繼續(xù)手術(shù)；若損傷嚴(yán)重，出血多，應(yīng)放棄手術(shù)，留置尿管（或膀胱穿刺造瘺），待假道愈合后再擇期手術(shù)。

3.3 穿孔

主要原因是對前列腺被膜形態(tài)辨認(rèn)不清，切割過深，造成被膜穿孔。與TURS有因果關(guān)聯(lián)。預(yù)防體會：除提高手術(shù)熟練程度及操作技巧，掌握薄切技術(shù)外，并無特殊預(yù)防方法。處理體會：①術(shù)中一旦發(fā)生穿孔，沖洗液外滲，應(yīng)盡快中止手術(shù)；②若發(fā)現(xiàn)穿孔早，患者尚無明顯全身癥狀，而增生的前列腺尚有1/2以下未切除，則可行恥骨上膀胱穿刺造瘺，繼續(xù)手術(shù)，但也應(yīng)盡快結(jié)束手術(shù)；③若外滲嚴(yán)重應(yīng)作恥骨上膀胱周圍引流，輕者術(shù)后可作下腹部熱敷。

3.4 附睪炎

主要由于尿道內(nèi)細菌經(jīng)射精管及輸精管逆行感染附睪引起。預(yù)防體會：在開始手術(shù)前應(yīng)用合適的抗生素。處理體會：同急性附睪炎治療，選擇合適的抗生素，局部熱敷或理療。

3.5 尿道狹窄

可發(fā)生于尿道各個部位，最常見于尿道外口及膀胱出口處狹窄。尿道外口狹窄主要原因是切除鏡鞘或尿道壓迫尿道外口時間過長，局部缺血壞死所致。預(yù)防體會：①選擇合適口徑的切除鏡鞘，并且避免鏡鞘壓迫尿道外口時間過長；②避免術(shù)后用于牽引導(dǎo)尿管的紗布捆扎導(dǎo)尿管時間過長；③若患者原本有尿道外口狹窄，可在尿道外口腹側(cè)切開少許。處理體會：尿道擴張術(shù)或尿道外口切開術(shù)。膀胱頸狹窄主要原因是膀胱頸部電切過深。預(yù)防體會：術(shù)中避免膀胱頸部電切過深，即切除內(nèi)括約肌環(huán)狀纖維組織較多。處理體會：尿道鏡冷刀切開攣縮的膀胱頸或用電切鏡切除。

3.6 尿失禁

暫時性尿失禁除抗感染、對癥治療外，無須特殊治療，必要時進行縮肛鍛煉。永久性尿失禁主要原因是嚴(yán)重?fù)p傷尿道外括約肌引起。預(yù)防體會：①在電切前列腺尖部時必須在有經(jīng)驗的醫(yī)師指導(dǎo)下進行；②應(yīng)用先定終點切割法；③禁忌在精阜兩側(cè)作與其平行的切割。處理體會：置入人工尿道括約肌。

3.7 TURS

主要原因是術(shù)中沖洗液被快速、大量吸收所致。預(yù)防體會：①高壓沖洗時應(yīng)經(jīng)常排空膀胱；避免膀胱內(nèi)壓過高；②在高壓沖洗時避免使用低滲沖洗液；③在高壓沖洗下手術(shù)時間不應(yīng)超過90 min；④避免切穿前列腺被膜，避免切破靜脈竇，如外滲明顯，應(yīng)提前結(jié)束手術(shù)；⑤手術(shù)開始后30 min內(nèi)預(yù)防性使用速尿20 mg、地塞米松10 mg。處理體會：①立即靜脈注射速尿40 mg、地塞米松10 mg、20%甘露醇125 mL；②靜脈滴注5%氯化鈉溶液250～500 mL；③面罩加壓給氧；④酌情使用洋地黃類藥物及頭孢類抗生素。

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