熊海志 賈元歆 解桂柱 王智慧 龔 澎
黑龍江省雞西市人民醫(yī)院泌尿外科,黑龍江雞西 158100
經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合新型高能量超聲碎石術(shù)治療腎結(jié)石
熊海志 賈元歆 解桂柱 王智慧 龔 澎
黑龍江省雞西市人民醫(yī)院泌尿外科,黑龍江雞西 158100
經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是一項(xiàng)技術(shù)性非常強(qiáng)的手術(shù),既要盡量避免出血、又要努力取凈結(jié)石、還要保護(hù)腎臟功能,這需要非常精細(xì)的手術(shù)技術(shù);為了實(shí)現(xiàn)患者體內(nèi)高效碎石,滿意清石及其微創(chuàng)三大臨床目標(biāo),筆者采用瑞士EMS公司推出的第三代氣壓彈道聯(lián)合高效能超聲碎石清石系統(tǒng),將新型高能量超聲碎石系統(tǒng)與高效強(qiáng)力的氣壓彈道碎石系統(tǒng)和負(fù)壓吸附裝置有機(jī)地結(jié)合在一起,能量傳遞中不產(chǎn)生熱量,不會(huì)出現(xiàn)熱損傷;碎石效力強(qiáng)、時(shí)間短、較其他腔內(nèi)碎石術(shù)更有效;操作簡單、費(fèi)用低廉。
經(jīng)皮腎鏡;氣壓彈道碎石術(shù);腎結(jié)石
經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是腎結(jié)石治療的現(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù),就是在腰部建立一條從皮膚到腎臟的通道,通過這個(gè)通道把腎鏡插入腎臟,氣壓彈道、超聲等碎石工具,把腎結(jié)石擊碎取出[1];筆者采用瑞士EMS公司生產(chǎn)的第三代氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石系統(tǒng),經(jīng)皮腎鏡將吸附清與石裝置兩種有效的碎石技術(shù)完美地結(jié)合,使體內(nèi)碎石達(dá)到更理想狀態(tài),現(xiàn)介紹如下。
2009年1月~2012年3月間我院泌尿外科病房收治了腎結(jié)石患者32例,男20例。女12例,年齡32~76歲;患者生命體征:大多數(shù)患者腰部絞痛,通常在運(yùn)動(dòng)后或夜間突然發(fā)生一側(cè)腰背部劇烈疼痛,部分患者出現(xiàn)下腹部及大腿內(nèi)側(cè)疼痛、惡心嘔吐、面色蒼白等;80%的結(jié)石患者出現(xiàn)血尿;部分患者因結(jié)石堵塞了腎盂、輸尿管,尿液排出不暢,造成腎積水;少部分患者出現(xiàn)發(fā)熱癥狀。全部患者經(jīng)過B超、KUB、IVU檢查確診。
需檢查血、尿常規(guī),心肺功能、肝腎功能、凝血四項(xiàng)、血液生化和電解質(zhì)及尿細(xì)菌培養(yǎng);B超檢查,了解腎結(jié)石和積水情況。最好能測(cè)量11、12肋下腋后線到肩胛線區(qū)域內(nèi)經(jīng)皮至結(jié)石,經(jīng)皮至腎盞的距離,為穿刺點(diǎn)的設(shè)計(jì)和選擇提供依據(jù)。X線檢查:腹部平片,靜脈尿路造影(IVU),了解雙腎功能、腎收集系統(tǒng)結(jié)構(gòu)形態(tài)和結(jié)石關(guān)系,確定經(jīng)皮腎穿刺腎盞的途徑,以利穿刺點(diǎn)和皮腎通道的設(shè)計(jì)和選擇。
采用瑞士EMS公司第三代氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石系統(tǒng),設(shè)定氣壓彈道頻率:8~12Hz,超聲波脈沖比設(shè)為70%,能量設(shè)為70%;超聲能量設(shè)為70%。患者先取截石位,經(jīng)尿道置入WOLF 8.0-9.8F輸尿管鏡,合并膀胱結(jié)石和輸尿管下段結(jié)石者行URL治療,將結(jié)石粉碎至3mm以下,較大碎石塊可用取石鉗取出。繼上推輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管上段,遇嵌頓性輸尿管上段結(jié)石先行氣壓彈道或鈥激光碎石,將結(jié)石碎松動(dòng)后推入腎內(nèi)。經(jīng)輸尿管鏡留置5F輸尿管導(dǎo)管。留置導(dǎo)尿。再取頭高足低俯臥位,腎區(qū)腹部下墊枕。B超引導(dǎo)下,常規(guī)于12肋下或11肋間腋后線交點(diǎn)作穿刺。同時(shí)經(jīng)留置的輸尿管導(dǎo)管逆行注入生理鹽水或造影劑造成“人工腎積水”協(xié)助定位穿刺。用18G穿刺針向結(jié)石及所在盞或腎中盞穿刺,通過穿刺針鞘引入 0.032英寸斑馬導(dǎo)絲,將筋膜擴(kuò)張器套在導(dǎo)絲上,退出擴(kuò)張器,置入輸尿管鏡觀察腎盞、腎盂和結(jié)石情況。隨即在加壓注水條件或MCC窺鏡灌注泵幫助下,經(jīng)輸尿管鏡置入碎石探桿,將結(jié)石擊碎后沖出或取出。
30例患者Ⅰ期碎石清石,2例因結(jié)石巨大而分Ⅱ期碎石清石;全部患者沒有需要輸血;碎石成功率為100%,總結(jié)石清除率達(dá)到93.75%。
筆者認(rèn)為,在碎石時(shí)選擇首先打擊的部位很關(guān)鍵,選擇靠近腎門部位打擊,這樣粉碎的石屑可以順利的由輸尿管排出,第一次碎石時(shí)打擊的范圍要小,一般不超過結(jié)石的0.5cm,防止大量的石頭由輸尿管排出形成石街。若發(fā)現(xiàn)碎石后,石屑的顆粒較小,排除較順利的話,就能進(jìn)行下一步碎石治療。每次碎石后,要多飲水,2000~3000mL/d,同時(shí)增大運(yùn)動(dòng)量,最好能配合跳繩等活動(dòng),還要給予金錢草等排石藥物,排石時(shí)出現(xiàn)腎絞痛,可以給予肌肉注射黃體酮20mg,當(dāng)然應(yīng)用沙星類藥物預(yù)防感染也是必須的。每次碎石后最好能有10~15d的休息排石時(shí)間,給腎臟一個(gè)休息時(shí)間。第二次碎石可以較第一次打擊的范圍大一點(diǎn),但要保證粉碎的結(jié)石屑能排除,防止阻塞輸尿管。通過觀察上次碎石后的石屑排除情況,選擇下一步碎石方案是成功粉碎結(jié)石,減少并發(fā)癥的根本,這需要患者每次收集排出的石屑給醫(yī)生。
經(jīng)皮腎鏡對(duì)這種結(jié)石不易取凈,可能需要穿刺多個(gè)腎盞,因畢竟是微創(chuàng)方法,尤其此病人可能有血液系統(tǒng)疾病。若全身情況允許,開放取石也是可取的,可雙側(cè)同時(shí)手術(shù),以右側(cè)為重點(diǎn),盡量取盡結(jié)石并解除可能存在的解剖異常,保證引流通暢,防止復(fù)發(fā)。治療方法的選擇要權(quán)衡利弊,并根據(jù)各單位的特長及對(duì)各種方法的熟悉程度取舍。
[1]田溪泉.經(jīng)皮腎鏡下氣壓彈道碎石聯(lián)合超聲碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石療效觀察[J].臨床泌尿外科雜志,2008,10:34-35.
R472.3
A
1672-5654(2012)07(a)-0148-01
2012-06-08)