鼻內(nèi)窺鏡下治療頑固性鼻出血臨床療效

陳秋平

許昌縣人民醫(yī)院五官科 河南許昌 461000

鼻內(nèi)窺鏡下治療頑固性鼻出血臨床療效

陳秋平

許昌縣人民醫(yī)院五官科 河南許昌 461000

目的探討鼻內(nèi)窺鏡治療頑固性鼻出血的臨床療效。方法在鼻粘膜麻醉或全麻下，經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡引導(dǎo)，仔細(xì)找尋46例頑固性鼻出血患者的出血點(diǎn)，采用電凝止血，同時(shí)合并使用選擇性鼻腔填塞；觀察止血效果。結(jié)果46例患者中經(jīng)1次治療后痊愈42例，其余4例經(jīng)2次治療后痊愈；46例患者未出現(xiàn)不能耐受而放棄手術(shù)治療者。結(jié)論鼻內(nèi)窺鏡引導(dǎo)時(shí)可準(zhǔn)確尋找鼻出血點(diǎn)，電凝止血合并選擇性鼻腔填塞能有效治療頑固性鼻出血。

鼻出血；頑固性；鼻內(nèi)窺鏡

鼻出血是耳鼻咽喉科常見(jiàn)的急癥，臨床多在患者鼻腔前、后鼻孔處使用凡士林紗布條填充或氣囊壓迫止血；部分鼻出血反復(fù)發(fā)作，止血困難，尤其是鼻腔深部的出血常為頑固性出血，多反復(fù)發(fā)作，臨床治療效果較差，病情嚴(yán)重時(shí)患者出血量多，可發(fā)生失血性休克，可危及患者生命。傳統(tǒng)的填充治療不能有效控制出血，因而臨床又將此類出血稱為難治性鼻出血，2007～2010年筆者在鼻內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下難治性鼻出血46例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年4月～2011年12月筆者收治來(lái)我院就診的頑固性鼻出血患者46例，其中男31例，女15例；年齡21～79歲，平均52.5歲。入院時(shí)患者已行鼻孔填塞23例，氣囊壓迫4例。46例患者中21例合并高血壓，17例嗜煙酒，14例合并冠心病，9例合并糖尿病，9例合并慢性鼻炎，7例合并慢性胃潰瘍，3例合并慢性支氣管炎。就診前患者曾發(fā)生鼻出血3～5次，每次間斷性出血1～25d，此次就診前鼻出血1～17d，平均4.5 d。所有患者均除外頭顱外傷、腫瘤及其他出血性疾病；患者入院后血常規(guī)、凝血功能、心臟、肝腎檢查均無(wú)異常。

1.2 治療方法

患者均采用仰臥位，頭高腳低，頭略抬高30°。在鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下取出原料先填充于鼻腔內(nèi)的紗布條，再將浸入丁卡因（按丁卡因與1%腎上腺素的比例為10：1配制)的棉片貼在出血鼻腔粘膜上行粘膜麻醉，持續(xù)3～5min，連續(xù)進(jìn)行2～3次。粘膜麻醉可在取得滿意麻醉的同時(shí)達(dá)到一定程度的止血[1]。術(shù)前要做好全麻準(zhǔn)備，如患者不能取得滿意的粘膜麻醉效果，要及時(shí)采取全麻；本組46例患者中，41例粘膜麻醉取得滿意效果，5例患者全麻后手術(shù)。取得滿意麻醉后采用負(fù)壓吸引將鼻腔內(nèi)滲血及凝血吸取干凈，再仔細(xì)緩慢抽出鼻腔內(nèi)填充的紗條、棉片等[1,2]。

在0°或30°鼻內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下，仔細(xì)檢查Kiesselbach區(qū)、中鼻甲后端蝶腭動(dòng)脈供血區(qū)、Woodruff靜脈叢以及鼻咽頂部等鼻腔內(nèi)容易出血的區(qū)域，仔細(xì)認(rèn)真尋找出血點(diǎn)[1]。如檢查過(guò)程中仍有出血，邊吸引邊檢查，發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)后應(yīng)用電凝燒灼止血；可疑出血點(diǎn)可用吸引器探查，仔細(xì)觀察是否出血，如有出血可用電凝燒灼出血部位及周圍組織3～6s，直到出血停止，局部粘膜顏色變白[2]，不可放過(guò)可疑出血點(diǎn)，因此部位可能成為出血復(fù)發(fā)的主要部位；若出血兇猛時(shí)或出血血管斷端明顯時(shí)或不易電凝燒灼止血時(shí)，應(yīng)先夾持、封閉出血的血管，再用明膠海綿局部填充壓迫止血[3]，48 h后緩慢抽出填充物后再在內(nèi)窺鏡下觀察是否還有出血，如仍出血可行電凝止血。對(duì)多發(fā)、彌漫性出血，應(yīng)認(rèn)真仔細(xì)地對(duì)每一出血點(diǎn)行電凝止血，出血停止后用明膠海綿輕貼創(chuàng)面。

術(shù)中應(yīng)注意患者血壓、表情及神志變化，如術(shù)中出血較多應(yīng)及時(shí)補(bǔ)血、補(bǔ)液；術(shù)后應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)液、抗感染，治療后住院觀察3～5 d，取出鼻腔填充物后如無(wú)再出血?jiǎng)t可出院；出院后隨訪1～2個(gè)月。

2 結(jié)果

46例患者在鼻內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下42例經(jīng)1次治療后痊愈，其余4例經(jīng)2次治療后痊愈；46例患者未出現(xiàn)因不能耐受而放棄手術(shù)治療者。術(shù)后隨訪2個(gè)月均無(wú)再出血發(fā)生。

3 討論

鼻出血是耳鼻咽喉科常見(jiàn)的急癥之一，臨床多采用鼻腔填充紗布條壓迫止血，有時(shí)也采用氣囊壓迫止血，多能取得滿意效果。但對(duì)于那些鼻腔深部的出血，單純的壓迫止血有時(shí)并不能取得滿意效果，患者常出現(xiàn)反復(fù)多次出血，這不僅對(duì)患者身體造成一定的影響，還可加重患者心理負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重的鼻出血甚至可以危及患者生命。因而鼻出血應(yīng)引起臨床工作者足夠的認(rèn)識(shí)。

對(duì)那些反復(fù)發(fā)生的鼻腔深部頑固性出血，盲目的鼻腔填充不僅成功率低，而且還可造成鼻腔粘膜反復(fù)損傷，有時(shí)可能導(dǎo)致鼻竇感染、缺氧血癥、誤吸窒息或中毒性休克；對(duì)老年患者或有心臟病變者來(lái)說(shuō)，鼻腔填充可能難以忍受，而且可能是誘發(fā)心肌梗死、加重心理負(fù)擔(dān)的主要原因。

對(duì)于頑固性鼻出血，治療的關(guān)鍵是快速準(zhǔn)確找到出血點(diǎn)并迅速有效止血[4]。傳統(tǒng)的鼻出血的治療多以壓迫止血為主，醫(yī)生并不明確出血部位及出血原因，因而有一定的盲目性[5]。在鼻內(nèi)窺鏡引導(dǎo)時(shí)，可利用內(nèi)窺鏡的光源取得較好照明，加上內(nèi)窺鏡的不同角度和高分辨率，對(duì)鼻腔進(jìn)行全方位的觀察，配合吸引器，可進(jìn)行簡(jiǎn)便、精確、安全的處理，不遺漏出血點(diǎn)；同時(shí)，可對(duì)活動(dòng)性出血點(diǎn)、可疑出血點(diǎn)進(jìn)行有效處理，及時(shí)有效止血；即使是出血兇猛或明顯的血管斷端，也可分期進(jìn)行有效處理，從而達(dá)到有效止血的目的。鼻內(nèi)窺鏡對(duì)患者鼻腔粘膜刺激、損傷較小，精準(zhǔn)度高，術(shù)后多數(shù)患者都能耐受，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低；而且因鼻內(nèi)窺鏡下能全方位觀察鼻腔內(nèi)部，可發(fā)現(xiàn)一些較為隱匿的疾病，為患者及時(shí)治療提供良好時(shí)機(jī)；因而筆者認(rèn)為鼻內(nèi)窺鏡用于鼻出血的診斷及治療，前景廣闊。

在使用鼻內(nèi)窺鏡治療頑固性鼻出血時(shí)一定要注意不能完全依賴鼻內(nèi)鏡的技術(shù)優(yōu)勢(shì)而疏忽大意，如使用電凝燒灼出血部位時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)確定位，不能因時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或定位不準(zhǔn)確面損傷鄰近組織或燒灼過(guò)深而導(dǎo)致鼻中隔穿孔等其他并發(fā)癥發(fā)生[6]；術(shù)前也應(yīng)做好相應(yīng)準(zhǔn)備，除外其他出血性疾病，仔細(xì)認(rèn)真做好術(shù)前準(zhǔn)備，詳細(xì)檢查心肝腎臟器功能；術(shù)中密切關(guān)注患者反應(yīng)，尤其患者采用全麻時(shí)一定注意避免麻醉意外發(fā)生等。

筆者在鼻內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下仔細(xì)尋找頑固性鼻出血的出血點(diǎn)并有效止血，取得較為滿意的療效。綜合分析，鼻內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下治療頑固性鼻出血操作簡(jiǎn)便，術(shù)中能較全面地尋找出血點(diǎn)并能進(jìn)行有效止血，術(shù)后患者無(wú)并發(fā)癥，隨訪2個(gè)月無(wú)再次出血，近期療效與遠(yuǎn)期療效均較滿意，患者痛苦小，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]徐光達(dá),辛玉芬,金宏林,等.鼻內(nèi)鏡下治療頑固性鼻出血35例報(bào)告[J].航空航天醫(yī)學(xué)雜志,2011,22(5)：557-558.

[2]鄧建平，梁敏志，陳澤.鼻內(nèi)窺鏡下電凝止血法在治療頑固性鼻出血中的應(yīng)用[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2010,5(3)：218-220.

[3]王維.頑固性鼻出血96例鼻內(nèi)窺鏡下治療分析 [J].中國(guó)臨床新醫(yī)學(xué),2010,3(2)：163-164.

[4]王鳳玲,尹三.鼻內(nèi)窺鏡治療鼻出血88例的體會(huì)[J].右江醫(yī)學(xué),2010,38(5)：584-585.

[5]李向榮.鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔出血灶電凝止血在治療鼻出血中的作用[J].中外醫(yī)療,2011(33)：107.

[6]許俊芳.鼻內(nèi)窺鏡下微波治療鼻出血的療效分析 [J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2010,7(10)：63-64.

R765.23

A

1672-5654（2012）07（a）-0128-02

陳秋平(1963-)，女，本科，副主任醫(yī)師。研究方向：耳鼻喉科疾病防治。

2012-04-16)