張德峰
鄲城縣中醫(yī)院,河南周口 477150
150例肝硬化合并膽囊結(jié)石手術(shù)治療的臨床研究
張德峰
鄲城縣中醫(yī)院,河南周口 477150
目的探討手術(shù)治療肝硬化合并膽囊結(jié)石的風(fēng)險和可行性。方法回顧性分析150例肝硬化合并膽囊結(jié)石手術(shù)治療的臨床資料。結(jié)果150例均順利完成手術(shù),其中141例成功治愈,9例死亡。結(jié)論肝硬化患者實施膽囊切除術(shù)可行,但應(yīng)嚴(yán)格判斷適應(yīng)證,圍手術(shù)期的正確處理和術(shù)中隨機(jī)應(yīng)變的技巧是成功的關(guān)鍵。
肝硬化;結(jié)石性膽囊炎;膽囊切除
肝硬化患者在膽結(jié)石發(fā)生率高約為正常人的2倍,且因肝功能異常多數(shù)合并門靜脈高壓征,其手術(shù)的危險性較無肝硬化者顯著增高[1]。本研究總結(jié)我科150例肝硬化合并膽囊結(jié)石手術(shù)治療經(jīng)驗,現(xiàn)分析報道如下。
我科于2001~2011年收治肝硬化患者800余例,其中合并膽囊結(jié)者180例,結(jié)石發(fā)生率為22.50%,行膽囊切除術(shù)者150例,術(shù)前經(jīng)過輔助檢查均確診為肝硬化合并膽囊結(jié)石,所有患者行術(shù)中活檢,104例為小結(jié)節(jié)肝硬化,46例為大結(jié)節(jié)性肝硬化,均有不同程度的膽絞痛史,其中男99例,女 51例。年齡35~65歲,平均(50.5±9.3)歲;擇期手術(shù)138例,急診手術(shù)12例;肝功能按Childpugh分級:A級98例,B級48例,C級4例。
本研究采取腹腔鏡手術(shù)88例,開腹手術(shù)62例;膽囊完全切除者89例,部分切除者34例,單純膽囊取石造瘺術(shù)12例,膽囊造瘺+膽總管探查引流5例,膽囊切除術(shù)+膽總管探查引流10例。觀察并總結(jié)所有患者有效的治療措施。
治愈:術(shù)后膽絞痛癥狀消失,并發(fā)癥得到控制,生命體征穩(wěn)定死亡:術(shù)中或術(shù)后心跳和呼吸停止,搶救無效宣告臨床死亡。
術(shù)后住院觀察1個月,觀察結(jié)果:治愈141例(94.0%),死亡9例(6%),出現(xiàn)并發(fā)癥42例(28%)。死亡原因:術(shù)中大出血休克2例,術(shù)后肝腎綜合征3例,消化道出血2例,DIC2例。術(shù)后并發(fā)癥主要為腹腔積液、肺部感染、切口感染、切口裂開、消化道出血、急性腎功能衰竭、成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)等。
肝硬化合并膽囊結(jié)石的發(fā)生率約在20%,本組發(fā)生率22.5%.肝硬化可致使門靜脈壓增高,膽囊和膽總管靜脈大量擴(kuò)張,膽囊三角常纖維化、增厚水腫,術(shù)中剝離困難[2],再加上患者肝功異常,凝血功能差,以致膽囊手術(shù)有很高風(fēng)險。我們手術(shù)目的為改善膽絞痛及黃疽癥狀,挽救生命,故手術(shù)前要嚴(yán)格評估適應(yīng)癥并做好術(shù)前準(zhǔn)備。我們認(rèn)為ChiId-pugh分級為A或B級、輔助檢查為非肝炎活動期,患者有較好的手術(shù)難受力可考慮手術(shù),如肝炎處于活動期,應(yīng)在肝功能穩(wěn)定時擇期手術(shù)。術(shù)中風(fēng)險及術(shù)后病情與患者術(shù)前ChiId-pugh分級有關(guān),應(yīng)在術(shù)前積極對癥治療使患者評分在5~8之間[3]。術(shù)前應(yīng)積極糾正低蛋白血癥、凝血機(jī)制障礙、水電解質(zhì)紊亂等以減少手術(shù)風(fēng)險,且術(shù)前應(yīng)充分準(zhǔn)備應(yīng)急血液。如非必要不施行急診手術(shù),對于沒有膽囊結(jié)石的患者應(yīng)盡量給予內(nèi)科治療。
手術(shù)方式應(yīng)盡量簡單,以縮短手術(shù)時間,提高手術(shù)安全性。①對于ChiId-pugh分級A或B級的患者運(yùn)用腹腔鏡技術(shù)比開腹手術(shù)更能降低并發(fā)癥和死亡率,因此應(yīng)盡力選用腹腔鏡技術(shù)為手術(shù)方式[4],本組150例均考慮腹腔鏡手術(shù)可能,88例成功實施。②如腹腔鏡手術(shù)不能切除者可行部分切除或膽囊造瘺術(shù),本組62例開腹手術(shù)均不能實施腹腔鏡手術(shù)。③對膽囊粘連組織進(jìn)行分離時,按層次逐一分離,防止將膽囊從肝床上撕下,造成大出血],如術(shù)中難度較大,可行部分切除術(shù)。本組2例術(shù)中出血休克死亡均由此原因?qū)е?。④手術(shù)動作要輕柔,不能盲目加快速度,精心處理出血點,不勿目使用止血鉗,局部出血時可使用紗布壓迫出血點5~10min多可取的良好效果。本組患者有113例使用紗布壓迫成功止血。
重視圍術(shù)期處理,對于改善預(yù)后非常重要。本組患者術(shù)后均有不同程度肝功能異常,18例有腹水,經(jīng)過積極的保肝護(hù)肝治療均好轉(zhuǎn)。本組患者術(shù)后并發(fā)癥包括腹腔積液18例、肺部感染6例、切口感染3例、切口裂開2例、急性腎功能衰竭2例、成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)1例,均給予對癥、支持治療后好轉(zhuǎn)。消化道出血5例,有2例因大量出血造成死亡,均為ChiId-pugh評分為C級患者,其余3例經(jīng)保肝止血治療后好轉(zhuǎn)。肝硬化可導(dǎo)致患者肝功能異常、凝血功能障礙、進(jìn)而造成免疫功能地下,故患者術(shù)后易出現(xiàn)出血、感染、多器官功能不全等并發(fā)癥,因此患者術(shù)后均應(yīng)常規(guī)給予廣譜抗生素預(yù)防感染,合理應(yīng)用止血藥物。ChiId-pugh評分A和B級患者風(fēng)險較小,一般能順利渡過圍手術(shù)期,但C級患者術(shù)后應(yīng)密切觀察病情,及時應(yīng)用保肝護(hù)肝及止血藥物,預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。
總而言之,對于肝硬化合并膽囊結(jié)石的患者行膽囊切除術(shù),應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,綜合分析術(shù)前身體狀況。術(shù)中密切觀察患者生命體征,及時采取合理有效措施,應(yīng)用合適的手術(shù)技巧;術(shù)后密切觀察病情,積極的對癥支持治療,是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵。
[1]吳孟超,仲劍平.外科學(xué)新理論、新技術(shù)[M].上海:上海科技教育出版社,1996:385-390.
[2]王東杰,賀夫林.膽道結(jié)石合并肝硬化的手術(shù)治療[J].臨床醫(yī)學(xué),2002,22(5):17-18.
[3]金浩牛,區(qū)金銳.肝膽胰外科病人圍手術(shù)期大量輸血合并凝血障礙11例分析[J].中國實用外科雜志,2010,2(30):106-107.
[4]李明,于泉波,吳愛寧,等.腹腔鏡保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石32例臨床總結(jié)[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2011,17(16):98-99.
[5]吳金術(shù).臨床膽石病學(xué)[M].長沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社,1998:519-520.
R575.2
A
1672-5654(2012)07(a)-0109-01
2012-02-20)