肱骨髁間粉碎性骨折的手術(shù)治療

張 劍

湖北省赤壁市蒲紡醫(yī)院骨科，湖北 赤壁 437300

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者中男23例，女6例；患者年齡在16～59歲之間，平均年齡38.2歲；按照目前比較權(quán)威的AO分型：C1型9例，C2型13例，C3型7例。所有病人未合并神經(jīng)離斷上，6例患者尺神經(jīng)少許挫傷；合并肱骨干骨折2例，尺骨鷹嘴骨折3例；開(kāi)放性骨折5例，所有病人均采取手術(shù)治療，手術(shù)之間在傷后2d內(nèi)。

1.2 手術(shù)方法

①采用全身麻醉或臂叢麻醉，側(cè)臥位，無(wú)肱骨干骨折患者可于近端上無(wú)菌止血帶。

②手術(shù)均采取后入路，分離出尺神經(jīng)并保護(hù)?！癡”形截?cái)喑吖曲椬?，將尺骨鷹嘴連同肱三頭肌上翻進(jìn)入肘關(guān)節(jié)。

③骨折復(fù)位固定，此步驟應(yīng)首先固定髁間滑車部位骨折片，力求骨折塊精準(zhǔn)復(fù)位，必須維持滑車的寬度，在C3型骨折中尤為重要。復(fù)位后有骨缺損處，可用自體骨移植。復(fù)位成功滿意后，可用克氏針臨時(shí)固定，再用松質(zhì)骨螺釘固定。而后復(fù)位髁上骨折，用重建鋼板塑形后固定骨折。一般鋼板位置在肱骨遠(yuǎn)端橈背側(cè)。根據(jù)術(shù)前X光片，以及CT重建選擇術(shù)中可能使用的鋼板，可使用重建板，“Y”形鋼板，或者雙側(cè)重建鋼板等固定?？耸厢?shù)摻z張力帶固定尺骨鷹嘴，也可選擇鷹嘴鋼板固定。

1.3 術(shù)后處理

引流管在引流物＜50mL/d時(shí)拔除，術(shù)后24～48h即可開(kāi)始功能鍛煉，活動(dòng)范圍在30～90°，術(shù)后1周開(kāi)始主動(dòng)鍛煉。術(shù)后分別在1、3、6以及1年后復(fù)查X光片。

2 結(jié)果

本組所有病例均隨訪，時(shí)間12～35個(gè)月，平均21.3個(gè)月。骨折全部愈合。功能評(píng)標(biāo)準(zhǔn)按Cassebaum評(píng)分系統(tǒng)[1]良好14例（伸肘 15°屈肘 130°，肘關(guān)節(jié)無(wú)痛），一般 8 例（伸肘 30°屈肘 120°，肘關(guān)節(jié)少許疼痛），尚可 7例（伸肘 40°屈肘 90～120°，肘關(guān)節(jié)有疼痛）。有4例患者在術(shù)后4～6個(gè)月出現(xiàn)鷹嘴部位克氏針退出，X光片見(jiàn)骨折愈合即予以取出。2例患者在術(shù)后3～7個(gè)月發(fā)生異位骨化，未涉及肘關(guān)節(jié)功能區(qū)域。無(wú)病例發(fā)生感染，壞死及內(nèi)固定物松動(dòng)斷裂。

3 討論

3.1 治療方案的選擇

由于肘關(guān)節(jié)部位各種功能的肌肉都有附著、伸肌、屈肌、旋轉(zhuǎn)，在發(fā)生骨折時(shí)，由于肌肉的牽拉，骨折片移位很大，難以手法復(fù)位，且不易固定。采用石膏固定時(shí)間長(zhǎng)，不利于肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，恢復(fù)。另外，尺骨鷹嘴牽引會(huì)加重局部的旋轉(zhuǎn)移位，使肘關(guān)節(jié)功能難以恢復(fù)，所以近年來(lái)非手術(shù)治療肘關(guān)節(jié)骨折在臨床上已經(jīng)很少使用[2]。

3.2 手術(shù)方法的選擇

首先在術(shù)前應(yīng)做好充分的影像學(xué)檢查，通過(guò)DR片，CT重建等技術(shù)充分了解骨折碎裂情況，更好的選擇重建鋼板，或“Y”形鋼板，雙重建鋼板等內(nèi)固定方式。本組手術(shù)入路均采用尺骨鷹嘴截骨進(jìn)入，相對(duì)老式的肱三頭肌瓣入路此入路未造成肌肉軟組織損傷，避免更大范圍的肘關(guān)節(jié)周圍粘連。關(guān)于雙鋼板的選擇：在條件允許的情況下，雙鋼板治療髁間粉碎性骨折固定會(huì)更為牢靠。

3.3 術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及治療

肱骨髁間粉碎性骨折并發(fā)癥很多，較常見(jiàn)的有關(guān)節(jié)攣縮、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，異位骨化，尺神經(jīng)炎，骨折不愈合畸形愈合等。關(guān)節(jié)攣縮是對(duì)肘關(guān)節(jié)功能影響較大的并發(fā)癥，是由于術(shù)中剝離軟組織，術(shù)后周圍組織纖維化造成的。術(shù)后早期的功能鍛煉能夠起到很好的預(yù)防作用。但對(duì)于某些患者，比如骨質(zhì)疏松內(nèi)固定不牢靠者，術(shù)后外固定時(shí)間必須延長(zhǎng)，而不能一味的強(qiáng)調(diào)早期鍛煉，以免造成骨折不愈合或畸形愈合，這樣對(duì)功能的影響更為嚴(yán)重。

尺神經(jīng)炎發(fā)生原因與術(shù)中過(guò)度牽拉有關(guān)，或者骨折時(shí)受到的挫傷，將尺神經(jīng)游離并轉(zhuǎn)位，可以有效的預(yù)防此癥。異位骨化并不常見(jiàn)，此癥分三級(jí)∶Ⅰ級(jí)單個(gè)骨塊；Ⅱ級(jí)多個(gè)骨塊；Ⅲ級(jí)關(guān)節(jié)融合。Kundel等[3]發(fā)現(xiàn)Ⅰ，Ⅱ級(jí)異位骨化極少影響關(guān)節(jié)功能，本組2例患者所發(fā)生異位骨化均為Ⅰ級(jí)，未予特殊處理。

[1]Jupiter JB,Neff U,Holzach P,et al.Intercondylar fractures of the humerus∶an operative approach[J].J Bone Joint Surg(Am),1985,67∶226.

[2]甄文英.重度肱骨髁間骨折早期處理[J].廣東醫(yī)學(xué)，1996,17∶389.

[3]Kundel K,Braun W,Wieberneit J,et al.Intraarticular distal humerus fractures∶factor affecting functional outcome[J].Clin Orthop,1996(332)∶200.