社區(qū)健康管理服務(wù)模式的研究與實(shí)踐

祝友元，趙 影，潘毅慧，曹海濤，劉 登

隨著國(guó)家及上海醫(yī)改方案的出臺(tái)和深入推進(jìn)，創(chuàng)新城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式，進(jìn)一步滿足人民群眾醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，促進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，讓全科醫(yī)生承擔(dān)起社區(qū)居民“健康守門人”的職責(zé)，探索全人群的健康管理，成為社區(qū)衛(wèi)生新一輪發(fā)展的重點(diǎn)。上海市閘北區(qū)結(jié)合自身的實(shí)際情況對(duì)社區(qū)健康管理服務(wù)模式進(jìn)行了初步的探索。

1 項(xiàng)目研究背景

2011年國(guó)務(wù)院出臺(tái)的《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)發(fā)［2011］23號(hào))中已明確提出:健康管理是全科醫(yī)生的基本工作內(nèi)容之一［1］，在一定程度上明確了全科醫(yī)生在社區(qū)健康管理中的重要使命及社區(qū)作為健康管理的基地和平臺(tái)的重要作用［2］。2011年，家庭醫(yī)生制度正式作為上海市新醫(yī)改的重要內(nèi)容進(jìn)行試點(diǎn)，為社區(qū)健康管理提出了機(jī)遇和挑戰(zhàn)，閘北區(qū)作為試點(diǎn)區(qū)之一，進(jìn)行了積極的探索和研究，提出了建立健康管理部。

2 研究實(shí)踐目的

健康管理是指一種對(duì)個(gè)人或人群的健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面管理的過(guò)程，其宗旨是調(diào)動(dòng)個(gè)人及集體的積極性，有效地利用有限的資源來(lái)達(dá)到最大的健康效果［3］。

閘北區(qū)結(jié)合上海市家庭醫(yī)生制服務(wù)試點(diǎn)，建立健康管理部，旨在充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及街道、學(xué)校、企業(yè)等衛(wèi)生資源，以全人群為服務(wù)對(duì)象，以全科醫(yī)生為主體，以構(gòu)建長(zhǎng)期、穩(wěn)定的服務(wù)管理關(guān)系為抓手，以信息化平臺(tái)為支撐，通過(guò)整合基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)，優(yōu)化健康管理服務(wù)，探索為社區(qū)各類人群提供健康管理服務(wù)［4］。

3 研究實(shí)踐基礎(chǔ)

3.1 閘北區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的基本概況 閘北區(qū)地處上海市中心城區(qū)北部，常住人口83萬(wàn)人，其中外來(lái)人口19.6萬(wàn)，60歲以上人口占總?cè)丝诘?3%，下轄8街1鎮(zhèn)，設(shè)有9個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，45個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。閘北區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作經(jīng)過(guò)起步探索、功能轉(zhuǎn)換、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)、深化內(nèi)涵、綜合改革等幾個(gè)階段的改革取得了初步成效，形成較健全的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)［5］?！伴l北模式”為健康管理信息化平臺(tái)建設(shè)提供了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，為健康管理部的運(yùn)行提供了核心支撐。

3.2 家庭醫(yī)生制服務(wù)試點(diǎn)和健康服務(wù)責(zé)任制工作［6］2010年6月，閘北區(qū)為進(jìn)一步拓展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)涵，加快建設(shè)全民健康社會(huì)，通過(guò)調(diào)研“居住社區(qū)”和“功能社區(qū)”居民的健康服務(wù)需求，根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生狀況和社區(qū)特點(diǎn)，結(jié)合“健康閘北2020”行動(dòng)，開(kāi)展健康服務(wù)責(zé)任制試點(diǎn)。

健康服務(wù)責(zé)任制作為閘北區(qū)家庭醫(yī)生制服務(wù)的探索實(shí)踐模式，是通過(guò)進(jìn)一步明確全科醫(yī)生的服務(wù)區(qū)域和服務(wù)對(duì)象，規(guī)范全科醫(yī)生的服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)流程、服務(wù)形式及服務(wù)目標(biāo)，打破地域及戶籍概念，拓寬服務(wù)范圍，試點(diǎn)以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為依托，以居住、工作、學(xué)習(xí)在閘北的人員為對(duì)象，以“網(wǎng)點(diǎn)、網(wǎng)格、網(wǎng)絡(luò)”為支撐，以社區(qū)各類資源為后盾，為社區(qū)三類人群提供全人群、全過(guò)程的健康管理服務(wù)，突出了健康管理在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的重要作用。

4 健康管理部的探索研究

2011年1月起，閘北區(qū)啟動(dòng)家庭醫(yī)生制服務(wù)擴(kuò)大試點(diǎn)，為克服現(xiàn)行政策背景所帶來(lái)的困難，最大限度地實(shí)現(xiàn)有效簽約，閘北區(qū)堅(jiān)持以需求為導(dǎo)向，服務(wù)為導(dǎo)引，政策為導(dǎo)航，相繼推出了家庭醫(yī)生制服務(wù)試點(diǎn)“十大健康支撐”，即健康責(zé)任制、健康管理部、健康需求表、健康協(xié)議書(shū)、健康積點(diǎn)卡、健康評(píng)估書(shū)、健康瀏覽器、健康一線通、健康志愿者、健康專家團(tuán)。

為配合推進(jìn)落實(shí)家庭醫(yī)生制服務(wù)，閘北區(qū)選擇了臨汾、彭浦鎮(zhèn)兩家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心探索健康管理部標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，期望通過(guò)規(guī)范化健康管理部建設(shè)和試點(diǎn)運(yùn)行，構(gòu)建家庭醫(yī)生信息支撐平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)多途徑簽約，全方位健康管理，轉(zhuǎn)型創(chuàng)新社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式。

5 健康管理部建設(shè)實(shí)踐

5.1 規(guī)劃調(diào)整中心功能布局 閘北區(qū)利用新一輪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)展建設(shè)，重新規(guī)劃調(diào)整社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)部布局，按照服務(wù)功能劃分為兩大區(qū)域，一是以健康管理部為核心，健康管理功能為主的前臺(tái)公共服務(wù)區(qū);二是以醫(yī)生工作站為核心，醫(yī)療服務(wù)功能為主的后臺(tái)醫(yī)療服務(wù)區(qū)。

健康管理部在健康小屋基礎(chǔ)上擴(kuò)建拓展，建設(shè)規(guī)劃面積150平方米左右。健康管理部為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)一級(jí)管理科室，健康管理部主任由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任或分管主任兼任，至少配備2名專職工作人員，負(fù)責(zé)家庭醫(yī)生制服務(wù)的組織、實(shí)施、推進(jìn)和評(píng)估，為家庭醫(yī)生開(kāi)展健康服務(wù)提供支持。

5.2 劃分健康管理部功能區(qū)域 健康管理部整合目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的預(yù)檢、掛號(hào)、預(yù)約、家庭病床、慢病管理、健康教育及就醫(yī)指導(dǎo)等服務(wù)功能，建立流水線式的通柜服務(wù)。

健康管理部設(shè)置健康事務(wù)受理、健康體驗(yàn)互動(dòng)、健康管理指揮三個(gè)區(qū)域，推行預(yù)約服務(wù)、家庭病床、上門出診、轉(zhuǎn)介指導(dǎo)等便民服務(wù)，引導(dǎo)社區(qū)居民有序就醫(yī)、雙向轉(zhuǎn)診及健康自我管理，提供家庭醫(yī)生工作日志、待辦提醒等平臺(tái)支撐，實(shí)現(xiàn)服務(wù)前移、功能集中、過(guò)程互動(dòng)、優(yōu)質(zhì)高效的家庭醫(yī)生制服務(wù)。

5.2.1 健康事務(wù)受理區(qū) 主要提供簽約、預(yù)檢、掛號(hào)、預(yù)約、家庭病床、就醫(yī)指導(dǎo)、慢病管理、心理咨詢及其他公共衛(wèi)生服務(wù)管理等服務(wù)功能，使服務(wù)對(duì)象的健康管理需求均能在此區(qū)域得到處理和解決。

5.2.2 健康體驗(yàn)互動(dòng)區(qū) 主要提供健康體檢、免費(fèi)監(jiān)測(cè)、健康教育指導(dǎo)等服務(wù)，通過(guò)多種形式吸引健康人群、亞健康人群、疾患者群等全人群主動(dòng)接受家庭醫(yī)生提供的健康管理服務(wù)，從而提高居民自我健康管理意識(shí)和水平。

5.2.3 健康管理指揮區(qū) 為家庭醫(yī)生制服務(wù)的指揮中心，主要通過(guò)家庭醫(yī)生助理、健康志愿者利用信息化網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)承擔(dān)家庭醫(yī)生日常輔助工作，具體包括協(xié)助家庭醫(yī)生開(kāi)展預(yù)約登記、建立家庭病床、轉(zhuǎn)介指導(dǎo)等便民服務(wù);健康咨詢、健康宣教、健康自測(cè)等管理服務(wù);以及醫(yī)生日志、任務(wù)分配、代辦提醒等支持服務(wù)，為家庭醫(yī)生提供后臺(tái)支撐，提高家庭醫(yī)生的服務(wù)效率。

5.3 明確健康管理部樞紐職能 閘北區(qū)在家庭醫(yī)生制服務(wù)工作中推出的十大健康支撐措施，均以健康管理部為樞紐展開(kāi)，通過(guò)健康管理部為家庭醫(yī)生的工作提供管理支撐、技術(shù)支撐、信息支撐，為居民提供更高效、更便捷、更實(shí)惠的服務(wù)。

6 實(shí)踐中存在的困難及相關(guān)建議

6.1 社會(huì)參與的積極性不高 目前以健康管理部為平臺(tái)的服務(wù)體系還處在逐步完善階段，盡管這種健康管理模式受到接受過(guò)服務(wù)的居民的普遍好評(píng)，但由于社會(huì)效益產(chǎn)生的滯后性，該項(xiàng)目?jī)H由衛(wèi)生局牽頭，相關(guān)部門及其他社會(huì)組織參與程度不高，在一定程度上制約著此健康管理模式的深入發(fā)展。因此，建議邀請(qǐng)相關(guān)部門共同參與此健康管理模式的發(fā)展規(guī)劃討論，在優(yōu)化該服務(wù)模式的同時(shí)，可提高相關(guān)部門的認(rèn)知度和參與度。

6.2 雙向轉(zhuǎn)診無(wú)法有效落實(shí) 由于目前上海醫(yī)保實(shí)行的是“一卡通”就醫(yī)，居民長(zhǎng)久以來(lái)形成的就醫(yī)習(xí)慣根深蒂固，同時(shí)由于衛(wèi)生信息化發(fā)展的瓶頸問(wèn)題，很難在較短時(shí)間內(nèi)形成有效的雙向轉(zhuǎn)診。國(guó)家正在實(shí)施的健康檔案的規(guī)范化管理為推進(jìn)健康信息互聯(lián)和動(dòng)態(tài)管理提供了基礎(chǔ)保障，在衛(wèi)生信息化上奠定了一定的技術(shù)基礎(chǔ)，但雙向轉(zhuǎn)診的有效落實(shí)更需要居民就醫(yī)觀念的轉(zhuǎn)變和相關(guān)部門的政策引導(dǎo)，以逐步實(shí)現(xiàn)居民的有序就醫(yī)。

6.3 服務(wù)供給難以滿足需求 目前上海全科醫(yī)生數(shù)量及質(zhì)量均存在不足，“守門人”職責(zé)難以到位，再加上激勵(lì)機(jī)制的不健全，人才培養(yǎng)有效途徑有限，人才引進(jìn)較難，造成服務(wù)承諾難以全面到位，服務(wù)質(zhì)量難以持續(xù)提升，阻礙了健康管理服務(wù)長(zhǎng)效機(jī)制的建立。在這樣的情況下，通過(guò)整合資源，建立分工協(xié)作的工作機(jī)制，可在一定程度上提高服務(wù)的提供能力，因?yàn)榧彝メt(yī)生制并非全科醫(yī)師獨(dú)立工作機(jī)制，而是需要全科團(tuán)隊(duì)、上下級(jí)醫(yī)院聯(lián)合體和社區(qū)各部門之間形成分工協(xié)作的工作機(jī)制，因此，整合全科團(tuán)隊(duì)內(nèi)部的公衛(wèi)、中醫(yī)和護(hù)理等資源，為簽約對(duì)象及其家屬成員提供綜合服務(wù)［7］。

6.4 居民服務(wù)需求理念滯后 目前社區(qū)居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的主要服務(wù)需求仍然集中在“醫(yī)療服務(wù)”和“上門便民服務(wù)”，健康管理理念滯后。由于健康管理是一個(gè)預(yù)防性、群體性、社會(huì)性的系統(tǒng)工程，因此，在居民建立合理的健康管理服務(wù)理念的過(guò)程中需要社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與相關(guān)政府、媒體機(jī)構(gòu)、街道、社區(qū)、志愿者等建立新型的合作關(guān)系，共同營(yíng)造健康管理的良好氛圍，促進(jìn)居民形成正確的健康管理理念。

志謝:在課題研究和文章撰寫(xiě)過(guò)程中得到上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心胡善聯(lián)教授、復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院龔幼龍教授、武桂英老師的大力支持和指導(dǎo)，在此表示衷心感謝!

1 國(guó)務(wù)院辦公廳.國(guó)務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn) (國(guó)發(fā)［2011］23號(hào)) ［EB/OL］.http://www.gov.cn/zwgk/2011－07/07/content_1901099.htm，2011－07－01.

2 卜保鵬，黎采青，顧慶煥，等.社區(qū)健康管理的模式探索 ［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2011，14(7):2192.

3 張英姬，陳蝦.全科醫(yī)學(xué)服務(wù)中的“健康管理”及“健康代理人”理念 ［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2010，13(6):1752.

4 曹海濤，潘毅慧，劉登.上海市閘北區(qū)社區(qū)綜合健康管理模式研究［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2011，14(7):2195.

5 劉登，曹海濤，潘毅慧，等.上海市閘北區(qū)居民對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)需求的調(diào)查研究 ［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2012，15(4):1148－1150.

6 閘北區(qū)衛(wèi)生局.閘北區(qū)關(guān)于落實(shí)上海市家庭醫(yī)生制服務(wù)試點(diǎn)及全面推進(jìn)健康服務(wù)責(zé)任制工作方案［EB/OL］.http://ws.shzb.gov.cn/1634/Detail.po，2011－12－22.

7 余澐，張?zhí)鞎?，劉紅煒，等.上海市社區(qū)家庭醫(yī)生制服務(wù)模式的可行性探討 ［J］.中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健，2011，25(10):7－11.