翼狀胬肉的顯微手術(shù)治療

高鴿

翼狀胬肉的顯微手術(shù)治療

高鴿

目的探討不聯(lián)合使用其他代用品的顯微翼狀胬肉切除術(shù)并部分鞏膜面暴露的手術(shù)療效。方法236例(280眼)，采用顯微翼狀胬肉切除術(shù)并部分鞏膜面暴露，觀察復(fù)發(fā)率，并探討微創(chuàng)手術(shù)的技巧。結(jié)果顯微翼狀胬肉切除術(shù)并部分鞏膜面暴露的復(fù)發(fā)率為1.5%。結(jié)論采用顯微翼狀胬肉切除術(shù)并部分鞏膜面暴露，能非常滿意的抑制翼狀胬肉的復(fù)發(fā)。

翼狀胬肉;顯微手術(shù);復(fù)發(fā)率

翼狀胬肉是眼科常見病，由于易復(fù)發(fā)，因此手術(shù)方法眾多，例如羊膜移植［1］，細(xì)胞生長因子抑制藥［2］(絲裂霉素C，環(huán)孢素，5-氟尿嘧啶，噻替哌等)，抗血管內(nèi)皮生長因子藥物［3］的使用，以及生物膠［4］，β-射線，激光，光動力治療［5］等。這些方法在一定程度上降低了復(fù)發(fā)率，但也帶來了一些新的問題，如可能造成結(jié)膜不愈合或延遲愈合，鞏膜溶解壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥，而且手術(shù)中代用品有的價格昂貴，增加了醫(yī)療費(fèi)用。我在3年間采用顯微翼狀胬肉切除術(shù)并部分鞏膜面暴露，不使用任何代用品，取得了滿意的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月至2011年12月在我科行翼狀胬肉手術(shù)的患者236例(280眼)，其中男96例，女140例，年齡21～81歲，其中復(fù)發(fā)胬肉9例(9眼)。所有手術(shù)均由經(jīng)驗(yàn)豐富的同一位醫(yī)師完成。

1.2 方法 手術(shù)在眼科手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行。愛爾凱因表面麻醉后，1%利布合劑作胬肉下局部浸潤麻醉，從胬肉體部兩側(cè)分別剪開球結(jié)膜，鈍性，銳性分離表面結(jié)膜與其下方的胬肉組織，直至半月皺襞附近。在鞏膜和直肌表面分離胬肉體部后，沿角膜緣處和半月皺襞剪斷體部，去除體部。燒灼鞏膜表面擴(kuò)張迂曲的血管及出血點(diǎn)。距胬肉頭部周圍0.5 mm處作淺層角膜上皮層切開，仔細(xì)分離頭部，盡量在角膜上皮層和前彈力層之間分離，減少角膜實(shí)質(zhì)層的損傷，使角膜表面光滑清潔，將胬肉頭部分離后去除。搔刮鞏膜表面，注意操作輕柔，使鞏膜表面光滑清潔，減少鞏膜損傷。暴露2～4 mm角膜緣外的鞏膜表面，將結(jié)膜創(chuàng)口用10-0眼科縫線間斷縫合2針，每一針均帶少量淺層鞏膜組織。結(jié)膜下注射2.5 mg地塞米松，術(shù)眼敷料包蓋1 d，5 d后拆線。

2 結(jié)果

隨訪3～24個月顯微翼狀胬肉切除術(shù)并部分鞏膜面暴露的復(fù)發(fā)率為1.5%。

3 討論

傳統(tǒng)翼狀胬肉手術(shù)方法的復(fù)發(fā)率非常高，常為30% ～50%，現(xiàn)代的眾多方法使用后，復(fù)發(fā)得到了顯著控制，不同學(xué)者報道的復(fù)發(fā)率為0% ～33.33%［6］。顯微翼狀胬肉切除術(shù)并部分鞏膜面暴露可以極好的控制復(fù)發(fā)。顯微手術(shù)中，有以下注意事項及技巧。

3.1 逆行切除胬肉體部。手術(shù)先分離和切除胬肉體部，優(yōu)點(diǎn)在于可以盡可能將胬肉表面的薄層結(jié)膜上皮從胬肉組織中分離出來，結(jié)膜上皮不帶或僅帶少量的筋膜組織，術(shù)后易于貼附在鞏膜表面，減少復(fù)發(fā)。而且分離時因胬肉頭部仍附著在角膜上，處理胬肉體部時方便，可以不需要助手，而且能將胬肉根部處理的徹底。

3.2 胬肉頭部的分離。距胬肉頭部周圍外0.5 mm處作淺層角膜上皮層切開，用棉簽翻轉(zhuǎn)掀起一角膜上皮瓣，沿角膜上皮與前彈力層之間鈍性分離，用手術(shù)刀片的刀背側(cè)緊貼角膜上皮瓣下平行于角膜表面分離。因胬肉組織多侵及角膜極淺層，與角膜無粘連，分離較易，甚至可順勢將胬肉頭部掀起撕除，不損傷角膜實(shí)質(zhì)層，角膜表面光滑，術(shù)后恢復(fù)快，且不易復(fù)發(fā)。若胬肉侵及角膜實(shí)質(zhì)層，可使胬肉組織在一個角膜板層平面切除，最大限度地降低對角膜的損傷，使角膜表面光滑。

3.3 鞏膜表面的處理。燒灼止血時盡可能距角膜遠(yuǎn)些，減少角鞏膜緣處的損傷，防止鞏膜表面的瘢痕化，減少復(fù)發(fā)，盡量使鞏膜表面平整光滑。

3.4 結(jié)膜創(chuàng)口的縫合。將胬肉體部上下兩側(cè)已分離的薄層結(jié)膜上皮各縫合1針，每一針均帶少量淺層鞏膜組織，防止結(jié)膜上皮滑行移動，暴露2～4 mm角鞏膜緣外的鞏膜表面，好似“天塹”，使結(jié)膜創(chuàng)緣遠(yuǎn)離角膜緣，防止結(jié)膜上皮向角膜表面生長，減少復(fù)發(fā)。

3.5 術(shù)后處理。手術(shù)結(jié)束時用生理鹽水沖洗結(jié)膜囊，將凝血塊，組織碎屑徹底沖洗干凈，以利于術(shù)后愈合。術(shù)后1 d去除眼罩，滴含激素滴眼液如妥布霉素地塞米松滴眼液，4次/d，共10 d。5 d后裂隙燈下拆線。

認(rèn)識翼狀胬肉生長復(fù)發(fā)的原因是減少復(fù)發(fā)的前提。翼狀胬肉的病理改變是結(jié)膜及結(jié)膜下纖維血管組織增生并侵犯角膜。因此，手術(shù)中盡量去除結(jié)膜下增生的纖維血管組織而保存完整的薄層結(jié)膜上皮，將有助于防止復(fù)發(fā)。逆行切除胬肉體部可方便完整的分離結(jié)膜上皮，將胬肉根部處理的更徹底。翼狀胬肉的頭部主要位于角膜上皮層和前彈力層之間，將其周圍臨近的正常角膜掀起一角膜上皮瓣，清晰的找到剖分層面，減少角膜實(shí)質(zhì)層的損傷。翼狀胬肉復(fù)發(fā)的另一個因素是手術(shù)區(qū)域組織粗糙不平，瘢痕組織增生，保持角膜創(chuàng)面光滑，可以有效的減少復(fù)發(fā)。鞏膜表面的燒灼盡量遠(yuǎn)離角膜緣，減少角膜緣處瘢痕。縫合后暴露部分鞏膜表面，延緩或防止翼狀胬肉的復(fù)發(fā)。

總之，精細(xì)的顯微鏡下翼狀胬肉切除并部分鞏膜表面暴露治療翼狀胬肉能達(dá)到較好的效果。當(dāng)然，對于一些眼表環(huán)境惡劣的翼狀胬肉患者聯(lián)合使用其他更多的治療手段是非常必要的。

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272501 山東省濟(jì)寧市汶上縣中醫(yī)院

［2］Ibanez M，Eugarrios MF，Calderon DI.Topical cyclosporin A and mitomycin C injection as adjunctive therapy for prevention of primary pterygium rrecurrence.Ophthalmic Surg Lasers Imaging，2009，40(3):239-244.

［3］Fallah MR，Khosravi K，Hashemian MN，et al.Efficacy of topical bevacizumab for inhibiting growth of impending recurrent pterygium.Curr Eye Res，2010，35(1):17-22.

［4］Hall RC，Logan AJ，Wells AP.Comparison of fibrin glue with sutures for pterygium excision surgery with conjunctival autografts. Clin Experiment Ophthalmol，2009，37(6):584-589.

［5］Fossarello M，Peiretti E，Zucca I，et al.Photodynamic therapy of pterygium with verteporfin.Cornea，2004，23(4):330-338.

［6］Alpay A，Ugurbas SH，Erdogan B.Comparing techniques for pterygium surgery.Clin Ophthalmol，2009，3(Epub):69-74.