上消化道黏膜下腫物的超聲內(nèi)鏡診斷及治療

陳志彪 高春雷 朱金榮 劉美麗

上消化道黏膜下腫物的超聲內(nèi)鏡診斷及治療

陳志彪 高春雷 朱金榮 劉美麗

目的提高對(duì)上消化道黏膜下腫物的診斷及治療水平。方法2001年5月至2011年5月對(duì)832例上消化道黏膜下腫物行超聲內(nèi)鏡檢查及診斷，根據(jù)其起源層次、病變大小及病變種類不同，采取不同的治療方式。結(jié)果經(jīng)電子胃鏡及超聲微探頭檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)外壓性病變98例;平滑肌瘤482例;平滑肌肉瘤23例;異位胰腺17例;脂肪瘤24例;靜脈瘤56例;黏膜下囊腫36例;間質(zhì)瘤96例。依病變大小、起源層次、病變種類等行內(nèi)鏡下治療術(shù)(行硬化療法、氬離子凝固術(shù)、高頻電摘取術(shù)、黏膜下剝離術(shù))，手術(shù)治療或隨訪。經(jīng)內(nèi)鏡治療共411理符合率100%，治愈率100%，安全，治愈率高，經(jīng)濟(jì)，預(yù)后好，手術(shù)52例，病理符合率96.15%，隨訪369例。結(jié)論超聲微探頭檢查上消化道黏膜下腫物進(jìn)行起源和定性診斷，對(duì)黏膜下腫物治療方案的選擇具有重要的指導(dǎo)意義，內(nèi)鏡治療是黏膜下腫物治療的有效手段。

黏膜下腫物;超聲微探頭;胃鏡治療

常規(guī)內(nèi)鏡對(duì)黏膜下腫物很難做出明確診斷，由于超聲內(nèi)鏡能夠顯示消化道壁的層次結(jié)構(gòu)，故能夠明確黏膜下腫物的起源，并根據(jù)其起源層次及回聲特點(diǎn)，初步明確病變性質(zhì)，在上消化道黏膜下腫物的診斷和治療中具有重要價(jià)值［1］。我們利用超聲微探頭診斷上消化道黏膜下腫物，依病變大小、起源層次、病變種類等行內(nèi)鏡下治療術(shù)，手術(shù)治療或隨訪。

1 材料和方法

1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) 胃鏡發(fā)現(xiàn)黏膜下腫物并行超聲微探頭檢查診斷成功者。

1.2 對(duì)象 2001年5月1日至2011年4月30日我院門診或住院患者832例，男381例，女451例，年齡24～75歲(平均45.3歲)，其中位于食管371例，位于胃397例，十二指腸64例。對(duì)起源于固有肌層向腔外生長并大于2 cm及惡性病變者行手術(shù)治療。良性病變者告知病變基本相關(guān)知識(shí)后檢查者自選內(nèi)鏡治療或隨訪。

1.3 設(shè)備 電子胃鏡為FUJINON450 hR，超聲微探頭為FUJINONSP701，F(xiàn)UJINONSP702，超聲頻率為12 hz和15 hz，注水器，自制直徑2.8 cm主水管，內(nèi)鏡注射針，OLYMPUSSD-10高頻電凝電切儀或ERBE:ICC200，APC300氬等離子凝固器，電圈套器，ND-201-11802透明帽，KD-611IT刀，KD-620LR鉤刀等;無水乙醇，5%魚肝油酸鈉。

1.4 方法 行胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)黏膜下腫物后，行超聲微探頭檢查。對(duì)囊腫行內(nèi)鏡下無水乙醇注射硬化治療。對(duì)靜脈瘤5%魚肝油酸鈉硬化治療。對(duì)良性實(shí)性病變(除異位胰腺、惡性者)治療方法如下:起源于黏膜肌層大小為0.3×0.3 cm以下者行氬離子凝固術(shù);起源于黏膜下層及黏膜肌層0.3×0.8 cm行高頻電摘取術(shù);起源于黏膜下層及黏膜肌層0.8×2.0 cm行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD);對(duì)起源于固有肌層且向管腔內(nèi)生長的小于2 cm行內(nèi)鏡黏膜下層剝離術(shù)(ESD);對(duì)起源于固有肌層并向腔外生長大于2 cm及惡性病變者行手術(shù)治療。切除標(biāo)本行病理檢查。288例行異丙芬、舒芬太尼無痛胃鏡下治療。

1.5 隨訪 治療組1月，3月，6月，1年，2年，3年胃鏡復(fù)查。了解患者生活質(zhì)量及有無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。未行治療者每年復(fù)查超聲小探頭檢查并了解患者生活質(zhì)量。

2 結(jié)果

2.1 超聲內(nèi)鏡診斷 胃鏡檢查見黏膜隆起性病變后，超聲內(nèi)鏡診斷。食管外壓性病變25例，十二指腸外壓性病變23例，胃外壓性病變50例。食管靜脈瘤56例。食管平滑肌瘤232例，其中源于黏膜肌層182例，固有肌層50例。胃平滑肌瘤250例，其中源于黏膜肌層166例，固有肌層84例。食管平滑肌肉瘤1例，胃平滑肌肉瘤19例，十二指腸平滑肌肉瘤3例。均起源于固有肌層。食管脂肪瘤18例，胃脂肪瘤6例，均起源于黏膜下層。食管囊腫16例，源于黏膜層8例，源于黏膜下層8例，胃囊腫2例，源于黏膜層，十二指腸囊腫18例，源于黏膜層。食管間質(zhì)瘤13例，其中源于黏膜肌層9例，黏膜下層3例，胃間質(zhì)瘤53例，其中源于黏膜肌層34例，黏膜下層19例。十二指腸間質(zhì)瘤30例，其中源于黏膜肌層19例，黏膜下層11例。胃異位胰腺17例，均起源于黏膜下層。

2.2 治療結(jié)果 靜脈瘤者5%魚肝油酸鈉注射硬化治療，量依病灶直徑估算，均一次成功。囊腫穿刺抽液后，依液體量注射同量無水乙醇。食管平滑肌瘤232例，其中源于黏膜肌層182例，行氬離子凝固術(shù)16例，行高頻電摘取術(shù)105例，行內(nèi)鏡黏膜下層剝離術(shù)16例，內(nèi)鏡定期隨訪45例，固有肌層50例，行內(nèi)鏡黏膜下層剝離術(shù)3例，手術(shù)8例，內(nèi)鏡定期隨訪39例。胃平滑肌瘤250例，其中源于黏膜肌層166例，行氬離子凝固術(shù)11例，行高頻電摘取術(shù)85例，行內(nèi)鏡下黏膜下層剝離術(shù)12例，內(nèi)鏡定期隨訪58例，固有肌層84例，行內(nèi)鏡黏膜下層剝離術(shù)7例，手術(shù)10例，內(nèi)鏡定期隨訪67例。食管平滑肌肉瘤1例，胃平滑肌肉瘤19例，十二指腸平滑肌肉瘤3例。均手術(shù)切除。食管脂肪瘤18例，起源于黏膜下層，行高頻電摘取術(shù)12例，行內(nèi)鏡黏膜下層剝離術(shù)3例，內(nèi)鏡定期隨訪3例，胃脂肪瘤6例，起源于黏膜下層，行高頻電摘取術(shù)2例，行內(nèi)鏡黏膜下層剝離術(shù)1例，手術(shù)1例，內(nèi)鏡定期隨訪2例。食管間質(zhì)瘤23例，其中源于黏膜肌層15例，黏膜下層8例，行氬離子凝固術(shù)6例行高頻電摘取術(shù)3例，行內(nèi)鏡黏膜下層剝離術(shù)2例，手術(shù)3例，內(nèi)鏡定期隨訪8例，胃間質(zhì)瘤53例，其中源于黏膜肌層34例，黏膜下層19例，行高頻電摘取術(shù)20例，行內(nèi)鏡黏膜下層剝離術(shù)2例，手術(shù)5例，內(nèi)鏡定期隨訪26例。十二指腸間質(zhì)瘤20例，其中源于黏膜肌層12例，黏膜下層8例。行氬離子凝固術(shù)7例，行高頻電摘取術(shù)4例，行內(nèi)鏡黏膜下層剝離術(shù)2例.。手術(shù)1例。內(nèi)鏡定期隨訪6例。胃異位胰腺17例，均起源于黏膜下層，手術(shù)1例，內(nèi)鏡定期隨訪16例。內(nèi)鏡治療中均完全切除，無并發(fā)癥，標(biāo)本送檢病理，病理符合率100%，氬離子凝固術(shù)、高頻電摘取術(shù)、內(nèi)鏡黏膜下層剝離術(shù)后按消化性潰瘍治療4周，36例食管切除處、108例胃部切除術(shù)見類似潰瘍愈合期形態(tài)，余隨訪無異常，12周隨訪無異常。2例平滑肌肉瘤手術(shù)者病理1例為平滑肌瘤，1例為囊腫。余病理均符合超聲內(nèi)鏡診斷，病理符合率96.15%。

3 討論

腔內(nèi)超聲內(nèi)鏡檢查始于上世紀(jì)80年代末。其能清晰區(qū)分消化道管壁層次結(jié)構(gòu)，能準(zhǔn)確定位及初步定性。顯示其較好臨床應(yīng)用價(jià)值。但儀器價(jià)格非常昂貴，使其廣泛開展受到限制。超聲微探頭系統(tǒng)價(jià)格相對(duì)較低，在接受胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)病變時(shí)，通過活檢鉗道隨即檢查者更易接受。微探頭探查最大深度3 cm，基本可滿足消化道管壁內(nèi)病變檢查需要。本組10年間經(jīng)胃鏡發(fā)現(xiàn)該類病變889例。檢查成功占93.59%。胃鏡切除標(biāo)本與病理符合率100%，手術(shù)切除病理符合率96.15%。未完成檢查原因?yàn)轲つつ[物直徑大于3 cm或病變位于胃竇部。超聲微探頭檢查能降低檢查費(fèi)用，減少檢查次數(shù)而減輕痛苦。成功率高?？勺鳛橹睆叫∮? cm消化道管壁內(nèi)腫物首選檢查方法，并具推廣價(jià)值。

消化道黏膜下腫物并不少見。本組占同期胃鏡檢查1.25%。盡管直徑小于2 cm以內(nèi)者多為良性病變，但部分具有惡變傾向。更重要的是患者通常心理負(fù)擔(dān)較重，因此對(duì)心里負(fù)擔(dān)較重或無條件定期隨訪者開展內(nèi)鏡下治療很有必要［2］。內(nèi)鏡治療技術(shù)已非常廣泛用于消化道病變切除。其應(yīng)用逐漸從黏膜病變擴(kuò)展到部分管壁全層切除［3-5］。對(duì)消化道全層切除。

國外較多的是腹腔鏡輔助下的內(nèi)鏡全層切除術(shù)［6］。我們的經(jīng)驗(yàn)如下:經(jīng)內(nèi)鏡及超聲內(nèi)鏡診斷為囊腫行內(nèi)鏡下無水乙醇注射硬化治療。對(duì)靜脈瘤5%魚肝油酸鈉硬化治療。對(duì)良性實(shí)性病變治療方法如下:起源于黏膜肌層大小為0.3× 0.3 cm以下者行氬離子凝固術(shù);起源于黏膜下層及黏膜肌層0.3×0.8 cm行高頻電摘取術(shù);起源于黏膜下層及黏膜肌層0.8×2.0 cm行內(nèi)鏡下黏膜下層剝離術(shù)(ESD);對(duì)起源于固有肌層且向管腔內(nèi)生長的小于2 cm行內(nèi)鏡下黏膜下層剝離術(shù)(ESD);對(duì)起源于固有肌層并向腔外生長的或大于2 cm建議手術(shù)治療。對(duì)惡性病變者行手術(shù)治療。對(duì)異位胰腺者建議隨訪。

本組隨訪結(jié)果證實(shí)直徑小于2 cm上消化道黏膜下腫物大部分為良性病變。如患者要求治療可行胃鏡微創(chuàng)治療。

綜上所述，超聲微探頭對(duì)黏膜下腫物的診斷及治療方案的選擇具有重要的指導(dǎo)意義，在其指導(dǎo)下采取內(nèi)鏡治療黏膜下腫物是一項(xiàng)有效、損傷小、經(jīng)濟(jì)、較為安全、易恢復(fù)、快速的治療手段。

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150080 哈爾濱，解放軍二一一醫(yī)院消化內(nèi)科

2.3 隨訪結(jié)果 內(nèi)鏡治療者隨訪357例，隨訪率90.02%。隨訪時(shí)間6～36月。中位隨訪時(shí)間25月。隨訪1個(gè)月時(shí)創(chuàng)面基本愈合，無進(jìn)食習(xí)慣改變，無狹窄，粘連，腹部不適等。手術(shù)治療者隨訪38例，隨訪率72.32%。隨訪時(shí)間3～59月。中位隨訪時(shí)間15月。3例有輕度粘連性腸梗阻表現(xiàn)。未治療者隨訪318例，隨訪率86.12.%。隨訪時(shí)間3～29月。中位隨訪時(shí)間19月。未治療者2例于第24月，36月表現(xiàn)惡性變，病變直徑大于2 cm。經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)。