惡性腫瘤相關(guān)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的研究進(jìn)展

吳 倩，陳宏林，徐旭娟

靜脈血栓栓塞 (venous thrombo embolism，VTE)包括肺栓塞 (pulmonary embolism，PE)和深靜脈血栓 (deep venous thrombosis，DVT)［1］。VTE 目前已經(jīng)成為臨床常見(jiàn)病，2007年美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì) (ASCO)指出VTE在惡性腫瘤患者中的發(fā)生率為4%～20%，結(jié)合尸檢報(bào)告，血栓的發(fā)生率為50%［2］，是惡性腫瘤患者的第二大死亡原因。使用高質(zhì)量的VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)惡性腫瘤患者進(jìn)行評(píng)估，是早期識(shí)別VTE高?；颊?、采取相關(guān)護(hù)理干預(yù)、降低患者死亡率的重要措施［3］，而國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院并沒(méi)有將 VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估納入日常的護(hù)理評(píng)估中。國(guó)外研究也表明惡性腫瘤患者VTE的形成仍未引起醫(yī)務(wù)人員的重視［4］。為此，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)惡性腫瘤患者VTE形成的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估進(jìn)行了一系列的研究，現(xiàn)綜述如下。

1 臨床風(fēng)險(xiǎn)因素

1.1 患者因素 Wun等［5］研究指出，年長(zhǎng)的患者特別是年齡＞60歲的患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)是年輕患者的1.53倍;有VTE病史或者家族史的患者極易發(fā)生VTE，研究表明有VTE病史的患者5年內(nèi)VTE 的復(fù)發(fā)率為 26.1%［6］，有 VTE 家族史的惡性腫瘤患者VTE的發(fā)生率是其他患者的6倍［7］;合并有高血壓、糖尿病、慢性腎病、心肌梗死等2個(gè)以上慢性合并癥時(shí)，患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)是其他患者的2.9倍［8］; 抗凝血酶缺陷、蛋白 C 缺陷、蛋白S缺陷等基因突變性疾病可以引起血栓前狀態(tài)，增加了患者VTE的發(fā)生率［9］。有研究認(rèn)為肥胖、吸煙是患者發(fā)生VTE的潛在風(fēng)險(xiǎn)因素［10］，而來(lái)自日本的一項(xiàng)多中心、前瞻性研究顯示，肥胖、吸煙與患者VTE的形成沒(méi)有顯著關(guān)聯(lián)［11］，因此，肥胖、吸煙是否為VTE潛在的風(fēng)險(xiǎn)因素有待進(jìn)一步研究。

1.2 腫瘤因素 腫瘤相關(guān)因素與患者VTE的發(fā)生有一定聯(lián)系，主要包括以下幾個(gè)方面: (1)臨床分期:處于不同腫瘤分期的患者血栓發(fā)生率有較大差異，研究顯示腫瘤臨床分期為Ⅲ/Ⅳ的患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)是臨床分期處于Ⅰ/Ⅱ患者的3.2倍［4］，因此，對(duì)于晚期腫瘤患者應(yīng)高度警惕VTE的發(fā)生; (2)原發(fā)灶部位:原發(fā)灶部位不同，患者VTE的發(fā)生率也不同。國(guó)外研究顯示胰腺、腦、胃及卵巢癌患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)最高，而前列腺癌、乳腺癌及黑色素瘤患者VTE的發(fā)生率較低，研究表明胰腺癌患者VTE發(fā)生率至少是前列腺癌患者的10倍［5］; (3)腫瘤的病理類(lèi)型:惡性腫瘤中以產(chǎn)生黏液的腺癌伴發(fā)血栓栓塞癥的概率最高［12］，對(duì)于需行手術(shù)的腺癌患者血栓預(yù)防方面應(yīng)予以高度重視;(4)確診到手術(shù)的時(shí)間:在腫瘤患者確診后最初的2～3個(gè)月內(nèi)VTE的發(fā)生率最高［13］，可能與這期間采取了手術(shù)等治療措施有關(guān); (5)腫瘤的壓迫可導(dǎo)致惡性腫瘤患者血流淤滯，促使和加重血栓的形成。

1.3 治療因素 手術(shù)過(guò)程、術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間臥床、術(shù)后各種增加腹壓的因素如:腹帶加壓、尿潴留等、術(shù)后常規(guī)凝血藥物的使用、術(shù)后發(fā)熱、出汗等均可增加患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)。研究表明腫瘤患者術(shù)后VTE的發(fā)生率為非腫瘤患者術(shù)后的2～3倍［10］，但 Blom 等［14］研究顯示手術(shù)治療可減少腫瘤患者VTE發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，卵巢癌患者術(shù)后VTE的發(fā)生率反而降低了30%，可能與腫瘤的切除、圍術(shù)期血栓預(yù)防措施的實(shí)施等因素有關(guān)。此外，放化療、支持治療、靜脈置管、激素、止血藥的使用等也與患者VTE的形成密切相關(guān)。

2 臨床VTE護(hù)理評(píng)估工具

2.1 Wells血栓評(píng)估表 Wells評(píng)分法包括Wells DVT評(píng)分法和Wells pulmonary embolism(Wells PE)評(píng)分法兩部分，它主要是根據(jù)患者的病史、體格檢查等對(duì)患者發(fā)生DVT或 PE的風(fēng)險(xiǎn)做出判斷。Wells DVT評(píng)分法中≥3分時(shí)為高危，1～2分時(shí)為中危，≤0分時(shí)為低危。Wells PE評(píng)分法中≥7分時(shí)為高危，2～6分時(shí)為中危，0～1分時(shí)為低危。Wells血栓評(píng)估表是目前臨床上運(yùn)用最為廣泛的臨床血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法，美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師學(xué)院和美國(guó)家庭醫(yī)師學(xué)會(huì)已將Wells評(píng)分法作為VTE診斷指南中預(yù)測(cè)VTE可能性的評(píng)估方法［15］。Dewar等［16］研究表明 Wells DVT評(píng)分法用于急診患者DVT篩查時(shí)較為可靠，且評(píng)分結(jié)果在不同評(píng)估者間較為接近。Yap等［17］使用Wells PE評(píng)分法對(duì)593例接受通氣/灌流檢查的患者進(jìn)行評(píng)分，并將評(píng)分結(jié)果與檢查結(jié)果進(jìn)行比較，結(jié)果顯示低危、中危、高?；颊甙l(fā)生PE的風(fēng)險(xiǎn)分別為4%、13%、67%，這與Wells等早先的研究結(jié)果基本一致，該研究還指出Wells PE評(píng)分法是較為可靠的PE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具。Engelberger等［18］則表示早期的Wells評(píng)分法及修訂后的Wells評(píng)分法對(duì)近端VTE均有較好的預(yù)測(cè)效果，但對(duì)住院患者及僅患有遠(yuǎn)端VTE的患者預(yù)測(cè)效果較差。Qassem等［15］研究結(jié)果顯示W(wǎng)ells更適用于年輕且無(wú)合并癥或者是VTE病史的患者，對(duì)于年老或是伴有合并者的患者，臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)及客觀(guān)指標(biāo)做出判斷。

2.2 Autar血栓評(píng)估表 Virchow提出靜脈損傷、血流瘀滯及血液高凝狀態(tài)是造成VTE 的 3 大因素，Autar［19］據(jù)此查找與VTE相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素，并經(jīng)過(guò)一系列的研究最終研制出Autar血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表。該量表包括7個(gè)子模塊，分別是:年齡、體質(zhì)指數(shù)、活動(dòng)度、特殊危險(xiǎn)因素、創(chuàng)傷高危因素、外科手術(shù)干預(yù)及評(píng)估記錄。該量表將患者分為“低危、中危、高?！?組:7～10分時(shí)為低危、11～14分時(shí)為中危、≥15分時(shí)為高危。該量表的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為37%，陰性預(yù)測(cè)值為84%，評(píng)定者間之間的信度為0.98，κ值為0.88 ～0.95，組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為 0.94 ～0.99［20］。有研究者將 Autar血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表翻譯為德語(yǔ)并用于臨床，結(jié)果顯示翻譯后的量表具有較好的內(nèi)容效度，但其κ值為 0.63～0.97，評(píng)定者間的信度為0.78 ～ 0.98，組 內(nèi) 相 關(guān)系數(shù)為 0.80 ～0.99，表明翻譯后的量表信度一般［21-22］，因此就Autrar血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的推廣使用有待于進(jìn)一步研究。

2.3 JFK醫(yī)學(xué)中心血栓評(píng)估表 JFK醫(yī)學(xué)中心護(hù)理研究委員會(huì)成員發(fā)現(xiàn)住院患者較長(zhǎng)的住院時(shí)間、多樣的治療措施、品種繁多的藥物等多個(gè)因素均可增加患者VTE的發(fā)生率，導(dǎo)致臨床上對(duì)VTE評(píng)估工具的需求日益增加，而現(xiàn)有的血栓評(píng)估量表又不夠靈敏，在這種情況下該委員會(huì)成員于2007年研制出了JFK醫(yī)學(xué)中心血栓評(píng)估表［3］。該量表?xiàng)l目包括年齡、手術(shù)、腫瘤、心血管、肥胖、呼吸/腎臟、感染/炎癥/制動(dòng)、創(chuàng)傷/血栓形成傾向、住院天數(shù)及其他。該量表將患者分為“低危、中危、高危”3組:1～6分時(shí)為低危、7～12分時(shí)為中危、≥13分時(shí)為高危。研究顯示，該量表評(píng)定者之間的信度為0.94，VTE組患者的評(píng)分要顯著高于非VTE組。目前較少有文獻(xiàn)報(bào)道該量表的使用情況。

2.4 Caprini血栓評(píng)估表 20世紀(jì)80年代末，Caprini血栓評(píng)估表被用于內(nèi)外科患者的血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中［23］。在2009年的修訂版中［24］，該量表包含了患者、體質(zhì)指數(shù)、VTE病史等40個(gè)危險(xiǎn)因素，按不同因素對(duì)VTE風(fēng)險(xiǎn)的影響不同，各危險(xiǎn)因素的評(píng)分1～5分，根據(jù)患者的總得分情況，可以將患者分為低危 (＜3分)、中危 (3～4分)、高危 (5～8分)及極高危 (＞8分)4組，醫(yī)護(hù)人員可以根據(jù)患者VTE形成風(fēng)險(xiǎn)的高低采取不同的干預(yù)措施，可降低患者的血栓發(fā)生率。Osborne等［25］推薦使用 Caprini量表對(duì)接受腹部或盆腔手術(shù)的癌癥患者進(jìn)行血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，幫助醫(yī)護(hù)人員識(shí)別未能接受合理血栓預(yù)防的VTE高?；颊?。此外，在最新的一項(xiàng)研究中，該量表已被修訂用于整形外科的VTE血栓評(píng)估中，并驗(yàn)證其有效性［26］。

2.5 其他評(píng)估量表 除了上述4種主要的血栓評(píng)估表外，還有其他一些VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，如RAM法 (Risk Assessment for VTE)［22］、RAP 法 (Risk Assessment Profile Score)［20］等。RAM 法是由英國(guó)衛(wèi)生部的專(zhuān)家組構(gòu)建而成，其包括一系列血栓形成的相關(guān)危險(xiǎn)因素，評(píng)估過(guò)程可分為3步，分別是:血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、評(píng)估結(jié)果的處理，有關(guān)專(zhuān)家指出，由于患者住院期間VTE發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)不同，因此建議每48～72 h對(duì)患者進(jìn)行一次評(píng)估，此外，該血栓評(píng)估量表不可用于孕婦。RAP評(píng)分法主要用于評(píng)估創(chuàng)傷患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)度，其中高?；颊咧杏?0%的患者出現(xiàn)了VTE，而低?；颊呔闯霈F(xiàn)VTE，但是該量表的信效度尚不清楚。

3 展望

3.1 構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表 VTE是惡性腫瘤患者術(shù)后較為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，也是惡性腫瘤患者術(shù)后死亡的主要原因之一，盡早從需行手術(shù)惡性腫瘤患者中篩選出VTE高?；颊撸扇∠鄳?yīng)的血栓預(yù)防措施是有效防止VTE發(fā)生的關(guān)鍵。一種便捷、可靠、有效的血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表可以幫助護(hù)理人員快速篩選出VTE高?；颊撸?］。目前使用的血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表種類(lèi)較多，但多為來(lái)自國(guó)外的量表，由于人種、體質(zhì)、生活習(xí)慣及文化等方面的差異，的條目設(shè)置不全適用于我國(guó)，在國(guó)內(nèi)使用時(shí)具有一定的局限性。此外，現(xiàn)有量表多為普適性量表，腫瘤專(zhuān)科具有較強(qiáng)的專(zhuān)科性，惡性腫瘤患者VTE危險(xiǎn)因素中惡性腫瘤因素及放化療等治療因素是惡性腫瘤患者特有的VTE風(fēng)險(xiǎn)因素，在普適性量表中均未涉及，易出現(xiàn)多數(shù)腫瘤患者評(píng)估得分一致的情況。目前尚無(wú)較為成熟的專(zhuān)門(mén)針對(duì)惡性腫瘤患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，且國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)院并沒(méi)有將VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估納入日常的護(hù)理評(píng)估中。因此，通過(guò)查閱大量文獻(xiàn)、借鑒已有評(píng)估表、結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況，探索與制定針對(duì)惡性腫瘤患者VTE形成的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表是今后重要的研究方向，也是循證護(hù)理實(shí)踐的重要體現(xiàn)。

3.2 提高護(hù)理人員血栓認(rèn)知度及風(fēng)險(xiǎn)意識(shí) 護(hù)理人員在血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中處于核心地位［27］，護(hù)理人員對(duì)VTE認(rèn)知度不高將直接影響臨床中VTE預(yù)防工作的開(kāi)展。研究表明我國(guó)目前在臨床工作的護(hù)士多為專(zhuān)科生且年資較低，對(duì)VTE相關(guān)知識(shí)的掌握，特別是VTE風(fēng)險(xiǎn)因素及并發(fā)癥嚴(yán)重性方面認(rèn)知度較低，導(dǎo)致血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估能力也較差［28-29］。再加上臨床護(hù)士缺乏風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、法律意識(shí)淡薄，而患者的自我保護(hù)意識(shí)及法律意識(shí)卻在不斷增加，一旦出現(xiàn)VTE，若未得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)及處理，血栓脫落引起意外傷害甚至死亡時(shí)，患者及家屬常不能理解，極易引起醫(yī)療糾紛，這使得VTE成為潛在的醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件。因此，必須對(duì)護(hù)士加強(qiáng)VTE相關(guān)知識(shí)、VTE護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的使用等血栓預(yù)防方面的培訓(xùn)，提高護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)防范能力。具體的培訓(xùn)方式、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)效果的評(píng)價(jià)等均需進(jìn)一步研究。

3.3 建立護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理體系 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件是指在醫(yī)院內(nèi)接受護(hù)理服務(wù)的患者因各種不確定因素直接或間接地受到傷害而可能發(fā)生的一切不安全事件［30］。醫(yī)院護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理是一種管理程序，是對(duì)現(xiàn)有潛在護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別、評(píng)價(jià)和處理，以減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生及風(fēng)險(xiǎn)事件對(duì)患者、護(hù)理人員、醫(yī)院的危害及經(jīng)濟(jì)損失［31］。發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)院護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理理論及實(shí)踐方面均有深入研究，有效減少了護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生。在國(guó)內(nèi)，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理剛剛起步，多數(shù)研究?jī)?nèi)容較為簡(jiǎn)單、零散。因此，將評(píng)估、干預(yù)、評(píng)價(jià)3者結(jié)為一體，構(gòu)建較為完善的惡性腫瘤患者VTE的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理體系，將使VTE的預(yù)防更為系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化，是今后的研究方向。

1 趙順?lè)?，吳新華，何敏華，等.深靜脈血栓形成35例臨床分析［J］.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2010，18(2):140.

2 郭丹杰，胡大一.美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)癌癥患者靜脈血栓栓塞防治指南解讀［C］.第十屆中國(guó)南方國(guó)際心血管病學(xué)術(shù)會(huì)議論文集，2008:550-553.

3 McCaffrey R，Bishop M，Adonis-Rizzo M，et al.Development and testing of a VTE risk assessment tool:providing evidence of validity and reliability ［J］.Worldviews Evid Based Nurs，2007，4(1):14-20.

4 Debourdeau P，Beckers M，Gér?me P，et al.How to improve the implementation of guidelines on cancer-related thrombosis［J］.Expert Rev Anticancer Ther，2011，11(3):473-483.

5 Wun T，White RH.Epidemiology of cancerrelated venous thromboembolism ［J］.Best Pract Res Clin Haematol，2009，22(1):9-23.

6 Labropoulos N，Jen J，Jen H，et al.Recurrent deep vein thrombosis:long-term incidence and natural history ［J］.Tassiopoulos AK Ann Surg，2010，251(4):749-753.

7 Mili FD，Hooper WC，Lally C，et al.The impact of co-morbid conditions on family history of venous thromboembolism in Whites and Blacks ［J］.Thromb Res， 2011， 127(4):309-316.

8 Rodriguez AO，Gonik AM，Zhou H，et al.Venous thromboembolism in uterine cancer ［J］.Int J Gynecol Cancer，2011，21(5):870-876.

9 張清，楊卉.活血化瘀法治療老年惡性腫瘤伴發(fā)下肢靜脈血栓患者療效分析 ［J］.海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，17(10):1329-1332.

10 Kessler CM.The link between cancer and venous thromboembolism ［J］.Am J Clin Oncol，2009，32(4):53-57.

11 Sakon M，Maehara Y，Yoshikawa H，et al.Incidence of venous thromboembolism following major abdominal surgery:a multi-center，prospective epidemiological study in Japan［J］.J Thromb Haemost，2006，4(3):581-586.

12 陳文慧，張予輝，王辰.惡性腫瘤與血液系統(tǒng) ［J］.國(guó)際呼吸雜志，2007，27(8):588-590.

13 Chew HK，Wun T，Harvey DJ，et al.Incidence of venous thromboembolism and the impact on survival in breast cancer patients［J］.J Clin Onco，2007，25(1):70-76.

14 Blom JW，Vanderschoot JP，Oostindier MJ，et al.Incidence of venous thrombosis in a large cohort of 66，329 cancer patients:results of a record linkage study［J］.J Thromb Haemost，2006，4(3):529-535.

15 Qaseem A，Snow V，Barry P，et al.Current diagnosis of venous thromboembolism in primary care:a clinical practice guideline from the American Academy of Family Physicians and the American College of Physicians ［J］.Ann Intern Med，2007，146(6):454-458.

16 Dewar C，Corretge M.Interrater reliability of the Wells score as part of the assessment of VTE in the emergency department:agreement between consultant and nurse practitioner［J］.Emerg Med，2008，25(7):407-410.

17 Yap KSK，Kalff V，Turlakow A，et al.A prospective reassessment of the utility of the Wells score in identifying pulmonary embolism ［J］.MJA，2007，187(6):333-336.

18 Engelberger RP，Aujesky D，Calanca L，et al.Comparison of the diagnostic performance of the original and motified Wells score in inpatient and outpatient with suspected deep vein thrombosis［J］.Thromb Res，2011，127(6):535-539.

19 Autar R.The management of deep vein thrombosis:the Autar VTE risk assessment scalere-visited ［J］.Orthopaedic Nurs，2003，7(3):114-124.

20 Wei-bong L.The development of a clinical guideline on risk assessment and related preventive measures of thromboembolism for adult surgical patients［D］.Master's thesis at the University of Hong Kong，2011:2-78.

21 Müller G，F(xiàn)ritz E，Them C.Translation of the"Autar Deep Vein Thrombosis Scale"to assess the risk of thrombosis［J］.Pflege Z，2008，61(2):94-99.

22 Müller G，Deufert DE，Ponocny-Seliger E，et al.The Interrater-Reliability of the German Autar-VTE(Deep Vein Thrombosis)-Scale for Assessing Risk of Thrombosis［J］.Heilb Sci，2010，1(1):22-29.

23 Caprini JA.Risk assessment as a guide for the prevention of the many faces of venous thromboembolism ［J］.Am J Surg，2010，199(1):3-10.

24 趙科，何向輝，朱理瑋.普外科擇期手術(shù)患者靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 ［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2011，17(6):562-564.

25 Osborne NH，Wakefield TW，Henke PK.Venous thromboembolism in cancer patients undergoing major surgery ［J］.Ann Surg Oncol，2008，15(12):3567-3578.

26 Hatef DA，Kenkel JM，Nguyen MQ，et al.Thromboembolic risk assessment and the efficacy of enoxaparin prophylaxis in excisional body contouring surgery ［J］.Plast Reconstr Surg，2008，122(1):269-279.

27 Morrison R.Venous thromboembolism:Scope of the problem and the nurse's role in risk assessment and prevention ［J］.J Vasc Nurs，2006，24(3):82-90.

28 李亞莉，冀琨，梁濤.臨床護(hù)士對(duì)住院病人下肢深靜脈血栓形成相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知程度調(diào)查［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2010，16(26):3198-3200.

29 崔英，吳淑花，孫繼紅.臨床護(hù)士對(duì)深靜脈血栓形成的認(rèn)識(shí)及預(yù)防護(hù)理現(xiàn)狀調(diào)查［J］.護(hù)理研究，2009，23(9):2374-2376.

30 應(yīng)秀華.護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件對(duì)神經(jīng)科患者的防范措施［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24(8):708-710.

31 Johnstone MJ.Clinical risk management and the ethics of open disclosure when things go wrong:Implications for the nursing profession ［J］.Australasian Emergency Nursing Journal，2008，11(3):123-129.