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    基層醫(yī)院腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)的初步經(jīng)驗

    2012-08-15 00:47:56于洪武戴亞偉胡浩忠孫建光
    中國微創(chuàng)外科雜志 2012年8期
    關(guān)鍵詞:陰囊基層醫(yī)院修補術(shù)

    于洪武 張 蕓 戴亞偉 胡浩忠 孫建光

    (浙江省海鹽縣人民醫(yī)院普外科,海鹽 314300)

    基層醫(yī)院腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)的初步經(jīng)驗

    于洪武 張 蕓 戴亞偉 胡浩忠 孫建光

    (浙江省海鹽縣人民醫(yī)院普外科,海鹽 314300)

    腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)(laparoscopic inguinal hernia repair,LIHR)保證腹股溝區(qū)全面的修補效果,具有手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后疼痛輕、住院時間短、恢復體力活動早等優(yōu)點[1,2],目前廣泛應(yīng)用。我院2007年5月~2012年3月選擇性開展23例,其中完全腹膜外補片植入術(shù)(totally extraperitoneal,TEP)7例,經(jīng)腹腹膜前補片植入術(shù)(transabdominal preperitoneal,TAPP)16 例,現(xiàn)報道如下。

    1 臨床資料與方法

    1.1 一般資料

    本組23例,男21例,女2例。年齡26~65歲,平均42歲。腹股溝可復性腫塊2天~5年。11例疝內(nèi)容物進入陰囊。3例有嵌頓史,手法復位。無急診手術(shù),無復發(fā)疝。22例斜疝,1例直疝。參照2003年中華醫(yī)學會外科學分會疝和腹壁外科學組確定的成人腹股溝疝分型標準[3],Ⅰ型7例,Ⅱ型12例,Ⅲ型4例。

    病例選擇標準:患者一般情況好,無嚴重心肺疾病,經(jīng)溝通有腔鏡手術(shù)意愿,并排除高齡及有腹部手術(shù)史者。

    1.2 方法

    均采用氣管插管全身麻醉。早期術(shù)前常規(guī)留置導尿,后期改為術(shù)后出現(xiàn)尿潴留后再行導尿。最初開展5例TEP(臍與恥骨聯(lián)合中上1/3,中下1/3各做0.5 cm切口,置入trocar),手術(shù)經(jīng)患側(cè)腹直肌后鞘表面入路,以防腹膜破裂導致手術(shù)失敗。開展TAPP后行TEP 3例改用經(jīng)腹直肌后鞘下、腹膜前入路,這樣視野明顯擴大,易于操作。TAPP取臍上緣切口,這樣較臍部下緣切口進腹的腹腔視野大,更便于手術(shù)。直疝分離腹膜前間隙時以疝環(huán)為中心,補片過中線應(yīng)>3 cm,按斜疝處理易導致復發(fā)。具體方法同文獻報道[4~6]。

    2 結(jié)果

    本組23例手術(shù)均成功,其中1例TEP分離疝囊時腹膜撕裂,中轉(zhuǎn)行TAPP。手術(shù)時間16例TAPP 30~90 min,平均52 min;7例 TEP 60~145 min,平均104 min。TEP組術(shù)后皮下及陰囊氣腫4例,2~7天消失;1例術(shù)后5天出現(xiàn)同側(cè)陰囊血清腫,1周內(nèi)穿刺5次,仍未見明顯好轉(zhuǎn),停止穿刺后1周陰囊逐漸縮小,2周復診未見異常;1例術(shù)中補片放置后腹膜前間隙少許滲血,于此間隙放置負壓引流2天后拔出。TAPP組1例皮下及陰囊氣腫,3天后消失,未見其他并發(fā)癥發(fā)生。2組均無腹股溝區(qū)疼痛、感覺異常。術(shù)后電話隨訪1個月~5年,平均23個月,其中<12個月10例,12~36個月6例,>36個月7例,無復發(fā)。

    3 討論

    腹腔鏡技術(shù)與無張力疝修補術(shù)相結(jié)合顯現(xiàn)出強大的魅力,十幾年間迅速在全球推廣普及。2009年歐洲疝治療指南推薦腹腔鏡疝修補術(shù)作為治療腹股溝疝的最好方法[7]。目前TAPP和TEP被認為是腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)的金標準術(shù)式[8]。

    雖然腹腔鏡疝修補術(shù)已經(jīng)在國內(nèi)蓬勃發(fā)展,但大多數(shù)病例都集中在三級醫(yī)院,基層醫(yī)院甚少。其臨床推廣遠較腹腔鏡膽囊切除術(shù)慢,原因可能與以下幾點有關(guān):①通常需要全身麻醉,增加了病人的恐懼感;②手術(shù)住院費用較傳統(tǒng)手術(shù)高,甚至達到2倍左右;③患者常認為腹股溝疝為較輕的疾病,是個小手術(shù),不加以重視;④患者除了小兒外常為老年人,老年人對手術(shù)微創(chuàng)及外觀美容效果要求低,一部分高齡患者伴有嚴重心肺疾病,全身麻醉下行腔鏡手術(shù)風險性較高,導致臨床醫(yī)生自動放棄;⑤不認同腔鏡手術(shù)或未開展腹腔鏡疝修補術(shù)的醫(yī)生拒為適合患者推薦此術(shù)式;⑥部分醫(yī)院及醫(yī)生開展LIHR早期不順利。在以上因素作用下,我院前3年僅開展7例。隨著農(nóng)村醫(yī)保報銷比例逐年提高(基層醫(yī)院病人以農(nóng)村醫(yī)保為主),患者對生活質(zhì)量要求的不斷提升,愿意選擇腔鏡手術(shù)的患者亦逐年增多。這為基層醫(yī)院開展此項手術(shù)提供了較好的契機。

    本組初步經(jīng)驗認為,TEP雖然不進入腹腔,避免對腹腔的干擾,減少術(shù)后腸粘連等并發(fā)癥,但初學者手術(shù)時間較長,因為在腹膜前疏松潛在間隙內(nèi)操作,氣體易擴散,常導致廣泛皮下氣腫、二氧化碳吸收性酸中毒,大大增加手術(shù)及麻醉風險,這也是我們初期手術(shù)開展不順利的重要因素。TAPP可克服這一弊端,即使手術(shù)時間相同,也不會出現(xiàn)上述并發(fā)癥。而且TAPP是在腹腔內(nèi)手術(shù),操作空間大,對于有腹腔鏡膽囊切除術(shù)經(jīng)驗者來講,手術(shù)視野相似,學習曲線會自然縮短。巴德3DMax補片按照腹股溝解剖弧形設(shè)計,易于放置,適合初學者。普理靈線光滑易收緊,不會撕裂腹膜,連續(xù)縫合速度快,比可吸收線方便。隨著手術(shù)技術(shù)的逐步熟練,我們現(xiàn)在TAPP手術(shù)時間大多為30~60 min。結(jié)合2種手術(shù)方式的心得,我們認為基層醫(yī)院醫(yī)生大多沒有經(jīng)過長時間系統(tǒng)培訓或進修,在此基礎(chǔ)上開展LIHR,應(yīng)選擇身體條件好,無其他嚴重合并疾病的Ⅰ、Ⅱ型疝。TAPP更適合初學者,應(yīng)在TAPP技術(shù)成熟的基礎(chǔ)上開展TEP,TEP失敗可行TAPP彌補。我們首先開展TEP,并不順利,改為TAPP后才得以順利進行。

    1 丁 銳,姚琪遠,陳 浩,等.腹腔鏡下無釘合全腹膜外疝修補術(shù)(附240 例報告).中國實用外科雜志,2007,27(1):84 -86.

    2 李健文,鄭民華.腹腔鏡治療腹股溝疝的合理選擇.中國實用外科雜志,2006,26(11):824 -827.

    3 中華醫(yī)學會外科學分會疝和腹壁外科學組.成人腹股溝疝、股疝和腹部手術(shù)切口疝手術(shù)治療方案(2003年修改稿).中華外科雜志,2004,42(14):834 -835.

    4 王衛(wèi)軍,方 錢,李劍鋒,等.腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)300例.中國微創(chuàng)外科雜志,2011,11(5):391 -393.

    5 謝學羿,林唯棟,溫順前,等.經(jīng)腹腹膜前腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)(TAPP)502例.中國微創(chuàng)外科雜志,2011,11(7):585-586.

    6 劉忠誠,徐 建,王守光,等.腹腔鏡完全腹膜外疝修補手術(shù)難點及操作技巧.中國微創(chuàng)外科雜志,2011,11(7):587-589.

    7 Simons MP,Aufenacker T,Bay-Nielsen M,et al.European Hernia society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients.Hernia,2009,13(4):343 -403.

    8 王 巍,唐健雄.腹外疝治療中腔鏡技術(shù)的評價和幾點建議.中國微創(chuàng)外科雜志,2011,11(7):582 -584.

    (責任編輯:王惠群)

    R656.2+1

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