淺談如何提高護(hù)理書寫記錄水平

高 娜 鄺 軍

護(hù)理記錄是患者病歷的重要組成部分，是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情變化對患者在住院期間護(hù)理過程進(jìn)行客觀記錄，也是醫(yī)生觀察診療效果和調(diào)整治療方案的重要依據(jù)之一，又是護(hù)士“舉證責(zé)任倒置”重要的法律判定依據(jù)，如何書寫符合要求的護(hù)理文件已成為護(hù)理管理人員和臨床護(hù)理人員的重點(diǎn)和難點(diǎn)［1］。我院在護(hù)理記錄書寫方面給予高度重視，護(hù)理記錄實(shí)行質(zhì)控院科兩級管理，護(hù)理部定期抽查，及時根據(jù)存在問題制定相應(yīng)措施，病房設(shè)立病歷質(zhì)控護(hù)士，對每份病歷進(jìn)行自查，實(shí)行科室自我完善控制，使我院護(hù)理記錄書寫質(zhì)量有了很大提高，現(xiàn)總結(jié)如下。

1.提高書寫質(zhì)量的措施

1.1 規(guī)范化的培訓(xùn)方法

1.1.1 法律法規(guī)培訓(xùn):醫(yī)院不定期組織法律法規(guī)培訓(xùn)，護(hù)理部用實(shí)際病歷教育引導(dǎo)，重點(diǎn)分析護(hù)理記錄中易出現(xiàn)的法律問題，通過警示作用，加強(qiáng)護(hù)士的法律意識，保證護(hù)理記錄的真實(shí)、客觀、及時、準(zhǔn)確、完整。

1.1.2 文書書寫培訓(xùn):采取全院大講課和科室小講課相結(jié)合的形式，定期舉辦學(xué)習(xí)班，講述如何書寫護(hù)理病歷，目前存在問題如何整改，怎樣進(jìn)行病歷質(zhì)控等，對年輕護(hù)士狠抓基本功訓(xùn)練，鼓勵老護(hù)士做好傳、幫、帶，經(jīng)常檢查、督促年輕護(hù)士正確及時書寫各項護(hù)理文書。

1.2 臨床思維訓(xùn)練觀察 觀察患者病情變化是護(hù)士的基本功，也是護(hù)理記錄素材的主要來源。有人認(rèn)為，臨床護(hù)士工作的3/4是觀察［2］，護(hù)理記錄觀察是護(hù)士在臨床工作中有計劃、有目的地考察某個患者、某種現(xiàn)象或事物的知覺過程［3］，在實(shí)踐中強(qiáng)化?？萍膊∽o(hù)理常規(guī)的掌握，根據(jù)?？萍膊∽o(hù)理觀察項目及內(nèi)容，確定護(hù)理要點(diǎn)，將中級職稱以上護(hù)士視為業(yè)務(wù)骨干，發(fā)揮其專業(yè)指導(dǎo)作用，審查危重患者的護(hù)理計劃和護(hù)理措施的落實(shí)，并對低年資護(hù)士在病情觀察方面予以重點(diǎn)指導(dǎo)。

1.3 加強(qiáng)自控、科控、院控等三級質(zhì)控 要求每位護(hù)士對自己所管床位患者的病歷，每天進(jìn)行自控;科控員及護(hù)士長把好病歷出科關(guān)，經(jīng)常檢查督促在院病歷完成情況;護(hù)理部及質(zhì)控科每周對病歷進(jìn)行抽查，質(zhì)量控制科對CD型及死亡病歷進(jìn)行終末質(zhì)控，每月將檢查結(jié)果及整改措施及時反饋給臨床科室，要求相關(guān)科室及時整改，并定期在護(hù)士長會上總結(jié)分析，結(jié)果與薪資掛鉤，通過反復(fù)檢查，不斷改進(jìn)，使病歷缺陷逐漸減少。

1.4 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，確保記錄的一致性 在一份病歷中，患者的出入院時間、病情變化時間應(yīng)明確，有差別時應(yīng)相互溝通過成一致，同時加強(qiáng)護(hù)患溝通，以保證病歷的真實(shí)性，醫(yī)護(hù)或護(hù)理之間發(fā)現(xiàn)記錄中有不相符內(nèi)容，應(yīng)核實(shí)后修改，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度及執(zhí)行醫(yī)囑制度，執(zhí)行醫(yī)囑后或查對醫(yī)囑后應(yīng)及時簽名，及時記錄皮試結(jié)果，下班前應(yīng)回顧本班工作完成情況。護(hù)士長應(yīng)加強(qiáng)檢查督促，防止差錯的發(fā)生。

2.討論

強(qiáng)化護(hù)士法制觀念，樹立自我保護(hù)意識，提高護(hù)理人員的法律意識和質(zhì)量意識，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對病情及治療的及時交流，及時核對醫(yī)護(hù)記錄，努力保持護(hù)理記錄的真實(shí)性、可靠性、準(zhǔn)確性、完整性等法律依據(jù)效力原則［4］，在“舉證倒置”的醫(yī)療環(huán)境下，護(hù)理人員應(yīng)不斷加強(qiáng)法律意識，規(guī)范自己的行為，能在法庭上提供有效、真實(shí)的證據(jù)，以保護(hù)護(hù)患雙方的權(quán)益。

科學(xué)化管理是保證護(hù)理記錄書寫質(zhì)量的重要手段［5］，實(shí)施自控、科控、院控三級質(zhì)控制度，可強(qiáng)化病歷質(zhì)量管理，針對護(hù)理記錄書寫人員班次不固定，參與書寫人員多，臨床監(jiān)控難度大等問題，特設(shè)病歷質(zhì)控護(hù)士對護(hù)理記錄進(jìn)行檢查把關(guān)和審查，最大限度地減少護(hù)理記錄缺陷。

1 周榮慧.規(guī)范護(hù)理記錄書寫標(biāo)準(zhǔn)完善護(hù)理病案質(zhì)量［J］.護(hù)理管理雜志，2002，11(6):19.

2 鄒立志，譚壽萊.臨床護(hù)理觀察學(xué)［M］.西安:西安交通大學(xué)出版社，1990:1－12.

3 鄒立志，譚壽萊，劉鏡屏.臨床護(hù)理觀察學(xué)［M］.廣州:華南理工大學(xué)出版社，1997，67 －287.

4 蘇蘭若，謝淑娟.1028份護(hù)理記錄中相關(guān)法律性問題的分析與對策［J］.中華護(hù)理雜志，2004，39(9).

5 崔小箐.加強(qiáng)年輕護(hù)士護(hù)理記錄書寫質(zhì)量控制的體會［J］.中國老年保健醫(yī)學(xué)，2010，8(6):67.