從老年人用藥現(xiàn)狀及藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)談合理用藥的注意事項(xiàng)

石 芳 柯賢柱

中國(guó)做為世界上老年人口最多的國(guó)家，老年人的醫(yī)療保健問(wèn)題備受注目，特別是在老年人合理用藥問(wèn)題上，如何合理使用藥物、提高藥物療效、降低藥物不良反應(yīng)，提高老年人生活質(zhì)量等方面越來(lái)越受重視。

1.老年人基礎(chǔ)性疾病較多，而在用藥方面存在很多的問(wèn)題

1.1 用藥時(shí)間、劑量的不確定性 隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人的腦組織出現(xiàn)不同程度的退化，導(dǎo)致老年人行為和反應(yīng)速度的改變，如記憶力下降、注意力不集中、行動(dòng)不便，在用藥的時(shí)間、劑量、方法、種類等問(wèn)題上會(huì)出現(xiàn)模糊不清，導(dǎo)致多服、漏服、誤服、斷藥等現(xiàn)象。

1.2 缺乏照料導(dǎo)致用藥無(wú)依從性 現(xiàn)代社會(huì)各行業(yè)之間競(jìng)爭(zhēng)激烈，導(dǎo)致現(xiàn)代人生存壓力大，家庭主要?jiǎng)趧?dòng)力都疲于應(yīng)對(duì)生存，使家庭中獨(dú)居的老人越來(lái)越多。獨(dú)居老人患病后，生活缺乏家人照料，如因各種疾病導(dǎo)致活動(dòng)不便或自理能力下降，使老人用藥無(wú)連續(xù)性，用藥依從性下降。

1.3 偏信藥物宣傳而盲目用藥 當(dāng)今，藥物種類繁多，宣傳廣告鋪天蓋地，不少藥物廣告夸大治療效果，而忽略藥物本身的毒副作用。不少老人偏信藥物廣告，不執(zhí)行醫(yī)生的用藥醫(yī)囑，自行調(diào)整藥物，到藥店購(gòu)買廣告藥物，憑個(gè)人以往用藥經(jīng)驗(yàn)或宣傳內(nèi)容服藥，這種使用藥物的盲目性和不科學(xué)性，不但對(duì)自身疾病無(wú)益，而且延誤病情，加重病癥，導(dǎo)致更多的用藥安全隱患。

1.4 擔(dān)心藥物的不良反應(yīng)而拒絕用藥 大部分藥物都有或多或少的不良反應(yīng)，例如異山梨酯因舒張血管的作用而引起面頰部皮膚潮紅，搏動(dòng)性頭痛，眼內(nèi)壓升高;麻黃堿在解除支氣管哮喘時(shí)，也興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起失眠;阿司匹林、消炎痛、保泰松等可誘發(fā)十二指腸潰瘍，導(dǎo)致出血，甚至可引起穿孔等等;很多老年患者擔(dān)心藥物的不良反應(yīng)給自己帶來(lái)新的不適癥狀，甚至擔(dān)心誘發(fā)其他疾病而拒絕用藥。

1.5 以保健食品、滋補(bǔ)品替代藥品 保健食品具有食品的性質(zhì)，是人體機(jī)能調(diào)節(jié)劑、營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑，不能直接用于治療疾病。滋補(bǔ)品是補(bǔ)充人體所缺乏的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、提高人體抗病能力、消除虛弱癥的物品，一般是針對(duì)虛癥的，常用的有人參、鹿茸、燕窩、蜂蜜、蜂膠、銀耳、龍眼肉、鱉等。文化程度高的老人可以通過(guò)自身的認(rèn)知來(lái)區(qū)別保健食品、滋補(bǔ)品與藥品之間的功效。而文化程度低的老人接受能力差，迷信保健食品或滋補(bǔ)品的保健與滋補(bǔ)功能，認(rèn)為吃了某一方面的保健食品或滋補(bǔ)品，身體健康就得到了保障。

2.影響老年人用藥安全的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)

2.1 吸收 老年人胃腸道蠕動(dòng)減慢，張力降低，胃排空延緩，胃酸分泌減少，胃液的pH值升高，導(dǎo)致酸性藥物增多，吸收減少，胃排空時(shí)間延遲;同時(shí)，老年人因胃腸道血流減少，藥物吸收也會(huì)減少?？诜幬锒鄬俦粍?dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)，與年輕人差異不大，但對(duì)于按主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)方式吸收的藥物如維生素B1、維生素B6、維生素B12、維生素C、鐵劑、鈣劑等，因需要載體參與吸收而導(dǎo)致吸收減少。

2.2 分布 老年人的血漿蛋白濃度隨著年齡的增長(zhǎng)而降低，血漿蛋白的含量直接影響藥物與血漿蛋白的結(jié)合;由于老年人的血漿蛋白含量降低，藥物貯存型減少，而致游離藥物濃度增加，藥物作用增強(qiáng)。如華法林的蛋白結(jié)合率高，因?yàn)槔夏耆搜獫{蛋白降低，使血中具有活性的游離藥物比結(jié)合型藥物多，常規(guī)用量就會(huì)有出血的危險(xiǎn)。還有，老年人使用苯妥英鈉，藥物游離型增加，藥效增強(qiáng)，毒性增加，清除加快，維持時(shí)間變短;除此以外，地高辛、地西泮、洋地黃毒苷等藥物的分布容積隨年齡增長(zhǎng)而降低，代謝減慢，所以要注意減量或延長(zhǎng)藥物的使用間隔時(shí)間。

2.3 代謝 肝臟是藥物代謝和轉(zhuǎn)化的主要器官，而老年人的肝臟重量比年輕時(shí)減輕15%，功能性肝粒細(xì)胞數(shù)量減少，肝微粒體藥物代謝酶的活性降低，肝臟血流量減少，容積減少。由于老年人肝功能低下，對(duì)于一些藥物分解的首關(guān)效應(yīng)能力也降低。肝細(xì)胞合成白蛋白的能力降低，血漿蛋白與藥物結(jié)合能力也降低，游離型藥物濃度增高，藥物效力增強(qiáng)。如普萘洛爾造成肝性腦病，是因?yàn)檠獫{中游離的普奈洛爾多而造成心輸出量減少，供應(yīng)腦細(xì)胞組織的血流量減少，引起大腦供血不足，出現(xiàn)頭暈、昏迷等癥狀。綜合以上因素，導(dǎo)致藥物在體內(nèi)的轉(zhuǎn)化過(guò)程減慢，血漿半衰期延長(zhǎng)，代謝分解和解毒能力明顯降低，容易受到藥物的損害，故老年人在應(yīng)用主要經(jīng)肝臟代謝的藥物時(shí)，用藥劑量應(yīng)為年輕人的1/2～2/3。

2.4 排泄 老年人隨著年齡的增大，腎臟功能會(huì)發(fā)生改變，可出現(xiàn)纖維化和玻璃變性，腎小球基底增厚，腎小動(dòng)脈壁彈力纖維明顯增多增厚，彈性降低;腎小管細(xì)胞脂肪變性，基膜變厚，部分腎小管萎縮或擴(kuò)張，腎小球、腎小管功能降低，腎血流量減少。由于腎功能隨著年齡的增大而功能下降，主要經(jīng)腎排泄的藥物在老年人體內(nèi)消除緩慢，血漿半衰期延長(zhǎng)，容易蓄積中毒，特別是使用地高辛、氨基糖苷類抗生素、苯巴比妥、四環(huán)素類、頭孢菌素類、磺胺藥、普萘洛爾等藥時(shí)。

3.老年人的用藥原則

3.1 合理選擇藥物原則 老年患者用藥要有明確的用藥指征，即用藥要有明確的治療目的和適應(yīng)癥。在全面了解老年患者的病史、體征及相關(guān)輔助檢查的結(jié)果，了解既往和現(xiàn)在的用藥情況，在做出正確的臨床診斷后，再根據(jù)臨床需要對(duì)癥下藥，合理選擇藥物品種，使臨床用藥有據(jù)可循，有據(jù)可依。

3.2 小劑量原則 老年患者初始用藥應(yīng)從小劑量開始，然后緩慢增量到最合適的劑量，每次增加劑量前至少要間隔3個(gè)半衰期，以獲得更大療效和更小副作用為準(zhǔn)則。

3.3 劑量個(gè)體化原則 老年患者用藥對(duì)比其他年齡患者，個(gè)體化差異更為明顯，用藥時(shí)應(yīng)根據(jù)老年患者的心理、生理、病情的嚴(yán)重程度等，制訂切實(shí)可行的用藥方案。

3.4 藥品種類簡(jiǎn)化原則 同一患者往往出現(xiàn)多種疾病或同一疾病出現(xiàn)多種癥狀，針對(duì)患者的主要疾病或出現(xiàn)的主要癥狀，有的放矢的用藥，需要聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)有明確的指征與種類，聯(lián)合用時(shí)藥效增加，藥物的不良反應(yīng)也隨之增加，而且藥品的種類越多，不良反應(yīng)也越多，反之，用藥總類越少，不良反應(yīng)也越少。

3.5 藥物治療適度原則 患急性疾病的老年患者，病情好轉(zhuǎn)后應(yīng)及時(shí)停止服藥，不要長(zhǎng)期服藥，因?yàn)樗幵葱约膊〉陌l(fā)生與藥物的療程與劑量密切相關(guān)，而且長(zhǎng)期使用一種藥物容易產(chǎn)生耐藥性，使藥效降低。對(duì)于老年高血壓伴動(dòng)脈粥樣硬化的患者，血壓降至135/85mmHg左右即可，如更低會(huì)影響腦血管及冠狀動(dòng)脈的灌注，甚至誘發(fā)腦卒中。如需長(zhǎng)期使用某種藥物，應(yīng)定期到醫(yī)院檢查用藥情況與病情是否相符，定期檢測(cè)肝、腎功能，以便及時(shí)調(diào)整或停藥。

4.選擇最適宜的服藥時(shí)間

服藥時(shí)間應(yīng)順應(yīng)人體的生物鐘規(guī)律，一般利尿劑、腎上腺皮質(zhì)激素類、抗高血壓藥、抗抑郁藥、驅(qū)蟲藥、鹽類瀉藥、氨茶堿等宜清晨給藥，胃黏膜保護(hù)藥、促胃動(dòng)力藥、利膽類、抗酸藥、降糖藥、抗生素類等宜餐前服用，助消化藥、減肥藥、肝膽輔助用藥(如熊去氧膽酸等)宜餐中時(shí)服藥，非甾體抗炎藥、維生素類、H2受體阻斷劑等宜餐后服用，平喘藥、催眠藥、血脂調(diào)進(jìn)藥、抗過(guò)敏藥等宜睡前服用。因此，選擇最適宜的服藥時(shí)間，可以增強(qiáng)藥物的治療效果，提高生物利用度，減少和規(guī)避藥物的不良反應(yīng)。

5.提高老年人用藥的依從性

提高老年人用藥依從性，是藥物達(dá)到預(yù)期治療效果的關(guān)鍵。要提高老年患者的依從性，首先應(yīng)建立良好的醫(yī)患關(guān)系，取得患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任，建立朋友般的醫(yī)患關(guān)系，經(jīng)常與老年患者溝通，主動(dòng)關(guān)心老人的心理狀況、家庭狀況、生活狀況，幫助老人克服困難，建立良好的心態(tài)，保持心情愉悅，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心;其次，加強(qiáng)對(duì)老年患者的健康宣教，幫助老人正確面對(duì)疾病，正確認(rèn)識(shí)藥品的治療作用與不良反應(yīng)，建立科學(xué)的用藥方案，指導(dǎo)老人正確服用藥物，消除患者的疑慮，對(duì)毒副作用大的藥品或一些特殊用藥應(yīng)詳細(xì)交待;另外，對(duì)于行動(dòng)不便、記憶力差、視力不佳、聽力減退或獨(dú)居的老年患者，應(yīng)爭(zhēng)取家屬的配合，由家屬或親友協(xié)助監(jiān)督老人用藥，最好能取得社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)的幫助，定時(shí)監(jiān)督和提醒老人用藥。

1 屈統(tǒng)友.老年人藥代動(dòng)學(xué)特征與合理用藥［J］.實(shí)物藥物與臨床，2006，9(4):248 －249.

2 沈曉霞.影響老年患者服藥依從性的因素及護(hù)理對(duì)策［J］.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2011，11:7701 －7702.

3 趙敏.淺談老年人合理用藥［J］.基層醫(yī)學(xué)論壇，2011，15(1):48－49.