懸吊式經(jīng)臍入路腹腔鏡下輸卵管妊娠手術(shù)36例報告

桑曉梅 陳體平 姚 健

（四川省瀘州市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，瀘州 646000）

腹腔鏡手術(shù)需要人工氣腹（注入CO2）為腹腔內(nèi)手術(shù)提供操作空間，故存在較多不足如皮下氣腫、腹膜外氣腫、氣胸、大網(wǎng)膜氣腫、術(shù)后肩胛痛等并發(fā)癥。我院開展懸吊式腹腔鏡手術(shù)多年，取得良好效果，2011年10月～2012年2月，行懸吊式經(jīng)臍入路腹腔鏡手術(shù)治療輸卵管妊娠36例，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組36例，年齡17～43歲，平均28.6歲。以停經(jīng)、腹痛、不規(guī)則陰道流血為主訴，停經(jīng)時間40～57 d，平均48.2 d。B超檢查示：附件區(qū)包塊直徑2.9～6.3 cm，平均4.1 cm；盆腔無積液12 例，盆腔液性無回聲區(qū)＜4 cm 18例，盆腔液性無回聲區(qū)4～6 cm 6例。血 β-hCG 1550～6347 IU/L，平均4356 IU/L。Hb 82～116 g/L，平均98 g/L。生命體征平穩(wěn)，血壓均高于90/60 mm Hg。孕次1～6次（平均2.4次）；生產(chǎn)史20例，其中剖宮產(chǎn)史10例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①患者生命體征平穩(wěn)，血壓正常；②無盆腔廣泛粘連，便于手術(shù)入路的建立；③附件周圍解剖清楚，以確保手術(shù)安全；④患者對切口有強烈的美觀要求；⑤BMI≤30。另外，術(shù)者應(yīng)具有懸吊式和經(jīng)臍入路腹腔鏡手術(shù)的經(jīng)驗。

1.2 方法

全麻后先取平臥位。雙齒鉗鉗夾上提臍兩側(cè)皮下組織，沿臍上緣做10 mm切口，穿刺trocar置鏡證實入腹。和助手上提下腹兩側(cè)皮下組織，于恥骨上4～6 cm之間，左右橫行穿入1 mm徑鋼針，根據(jù)患者皮下脂肪厚度而定，皮下潛行6～8 cm，鋼針兩側(cè)套管保護皮膚，將懸吊式腹腔鏡器械（日本島科Mizuho）固定于手術(shù)床右下側(cè)，馬蹄鏈將鋼針懸吊于機械臂上。手術(shù)床調(diào)至頭低腳高約40°，在臍左右下緣分別做5 mm切口，置入trocar作為操作孔。輸卵管開窗取胚術(shù)13例：抓鉗提夾充分暴露病變輸卵管后，剪刀縱行剪開輸卵管妊娠部位管壁，長度超過妊娠膨脹部兩端，吸引管吸出胚胎組織及血塊，雙極電凝止血，檢查無出血后，啟動沖洗吸引裝置，沖洗腹腔積血并吸凈。輸卵管病灶切除術(shù)23例：切除病變輸卵管后雙極電凝止血。轉(zhuǎn)換鏡頭為5 mm鏡，經(jīng)臍下緣5 mm trocar置入腹腔，標(biāo)本裝入標(biāo)本袋后從臍上緣10 mm trocar孔取出。5％葡萄糖液沖洗盆腹腔，盡量吸凈，3例腹腔積血＞600 ml術(shù)后放置腹腔引流管。臍緣切口局部甲硝唑液（濃度為100 m l∶500 mg）擦拭后皮下縫合。

2 結(jié)果

手術(shù)時間20～45 min，平均28 min。術(shù)中出血5～30 ml，平均10 ml。3例腹腔引流管均在術(shù)后24 h內(nèi)拔除。術(shù)后肛門排氣＜6 h 8例，6～＜12 h 19例，12～＜24 h 9例。圍手術(shù)期均未靜脈或口服使用抗生素。48 h內(nèi)體溫＞37.5℃ 2例。術(shù)后無肩胛疼痛、無出血及臟器損傷。術(shù)后住院3～5 d，平均3.7 d。血 β-hCG 術(shù)后15～52 d（平均27.3 d）恢復(fù)正常。35例隨訪1～4個月，平均2.3月，均無持續(xù)性異位妊娠發(fā)生。

3 討論

隨著微創(chuàng)外科的逐漸發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)被成功地應(yīng)用到婦科、肝膽外科、普通外科及泌尿外科等多個領(lǐng)域，約80％的婦科手術(shù)可以在腹腔鏡下完成［1～3］。輸卵管妊娠腹腔鏡手術(shù)兼有檢查明確診斷同時完成治療的作用，在國內(nèi)已被眾多婦科醫(yī)生掌握、應(yīng)用［4，5］。

氣腹腹腔鏡存在的較多不足如皮下氣腫、腹膜外氣腫、氣胸、大網(wǎng)膜氣腫、術(shù)后肩胛痛受到越來越多學(xué)者的關(guān)注［6］。為減少并發(fā)癥，提高手術(shù)安全性，1993年日本醫(yī)生井板惠一首創(chuàng)腹壁皮下單點懸吊腹腔鏡技術(shù)并運用于婦科［7］，近年來，懸吊式腹腔鏡技術(shù)得到國內(nèi)婦科醫(yī)生的青睞［8，9］。由于術(shù)后腹壁瘢痕更隱蔽、更美觀，經(jīng)臍入路的懸吊式腹腔鏡手術(shù)受到外科醫(yī)生的推崇［10］，2010年我院報道了懸吊式經(jīng)臍入路的婦科腹腔鏡手術(shù)［11］。

懸吊式經(jīng)臍入路腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點：①避免氣腹并發(fā)癥，如CO2吸收后引起腹膜局部或全身酸堿平衡改變以及可能出現(xiàn)的細菌播散等，保護機體的免疫功能；②懸吊式技術(shù)可避免氣腹腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥，增加手術(shù)安全，拓寬腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證［11］，如無法耐受氣腹的嚴(yán)重心肺功能異常的老年患者也可應(yīng)用［12］；③腹壁切口更隱蔽，無明顯瘢痕，更易被女性患者接受。缺點：①非氣腹裝置使腹壁與腹腔內(nèi)臟之間形成的手術(shù)空間為錐形空間，且不均勻，不如氣腹的球形膨隆空間，術(shù)野暴露受到限制，此時可輔以6 mm Hg的低氣腹壓，改善術(shù)野，使手術(shù)容易操作［6］。②由于trocar集中在臍的周圍，有類似于管狀視野的缺陷，常規(guī)腔鏡器械在操作時，容易出現(xiàn)“打架”現(xiàn)象［13］，我們選用底座外徑小的trocar，并使3個trocar的底座勿處于同一平面，同時使用近手柄處向外彎的抓鉗，或可彎曲機械件來加以克服，降低手術(shù)難度［14］。另外，我們認為出血量＞1000 ml，收縮壓＜90 mm Hg者不宜選用該術(shù)式。

懸吊式腔鏡技術(shù)減少了氣腹腹腔鏡的諸多并發(fā)癥，同時結(jié)合經(jīng)臍入路的手術(shù)途徑，在達到常規(guī)腹腔鏡手術(shù)微創(chuàng)效果的同時降低了切口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，外觀更美觀，更易被年輕女性患者接受，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快，麻醉方式如能選擇硬膜外或聯(lián)合腰麻，還能降低全身麻醉的費用，更多的手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)技巧還有待進一步探討。

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