電視胸腔鏡食管良性病變手術(shù)20例

彭麗君 曾 偉生 喬貴賓

（廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院胸外科，廣州 510010）

電視胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）因其創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、病人恢復(fù)快等優(yōu)點廣泛應(yīng)用于臨床。自1992年P(guān)ellegrini首先開展食管良性疾病的胸腔鏡手術(shù)以來［1］，目前VATS幾乎涵蓋了各種食管疾病的外科治療，尤其對食管良性疾病的治療取得了滿意的臨床效果。本文回顧分析我科2005年3月～2011年3月20例VATS治療食管良性病變的臨床資料，總結(jié)臨床應(yīng)用經(jīng)驗。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組20例，男14例，女6例。年齡22～73歲，平均43.7 歲。

良性腫瘤10例：單發(fā)9例，多發(fā)1例。均以進食哽噎為主要癥狀。無明顯陽性體征。均經(jīng)上消化道鋇餐、胃鏡、胸部CT，2例聯(lián)合食管內(nèi)超聲內(nèi)鏡檢查確診。位于食管下段5例，食管中下段多發(fā)1例，中上段4例。腫瘤呈圓形、橢圓形4例，分葉狀3例，生姜形2例，樹根樣1例。腫瘤最大徑0.5～8 cm，其中≤2.0 cm 3例，2.0～5.0 cm 6例，≥5.0 cm 1例。術(shù)前臨床診斷均為食管平滑肌瘤。

賁門失弛緩癥6例：均有吞咽困難、進食后反酸及體重減輕，經(jīng)上消化道鋇餐、胃鏡、胸部CT確診。

膈肌食管裂孔疝3例：以反復(fù)劍突下疼痛為主要癥狀，上消化道鋇餐、胸部CT確診，均為Ⅰ型（即滑動性食管裂孔疝，指平臥或頭低位時胃食管連接部經(jīng)食管裂孔進入縱隔，當(dāng)改變體位時可自行回納）。

外傷致膈肌損傷1例，為車禍傷后即行CT檢查診斷膈肌破裂伴肋骨骨折，行上消化道鋇餐確診。

VATS病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：食管腫瘤為橢圓形或圓形，直徑2～5 cm最佳，且腫瘤位于食管固有肌層內(nèi)；外傷后不伴有大出血或重要臟器損傷的單純性膈肌損傷；食管周圍無嚴(yán)重炎癥的賁門失弛緩癥；食管裂孔疝Ⅰ型，且周圍無明顯炎癥、粘連。

1.2 方法

留置胃管，全身麻醉，雙腔氣管插管單肺通氣，側(cè)臥位。根據(jù)病變的位置，下段腫瘤或左側(cè)膈肌損傷采取左胸入路（15例），中段、上段腫瘤或右側(cè)膈肌損傷采取右胸入路（5例）。采用3個1.0cm切口，肩胛線內(nèi)側(cè)2 cm左右的第7、8或9肋間切口為進鏡口，第3肋間腋前線及第5肋間腋后線各一個為操作口，必要時根據(jù)病變的位置將其中一個操作口擴大為5 cm左右的小切口。

食管良性腫瘤切除術(shù)：食管下段5例、中下段多發(fā)腫瘤1例均采用左胸入路，中上段腫瘤4例采用右胸入路。進胸探查后將肺向前牽拉，顯露后縱隔的食管床并用電刀縱行切開縱隔胸膜，用卵圓鉗探查腫瘤后，電刀準(zhǔn)確切開食管肌層至腫瘤表面，用吸引器鈍性剝離腫瘤，必要時用卵圓鉗提起腫瘤以便腫瘤的完整摘除。腫瘤摘除后將食管床內(nèi)注入少量鹽水，囑護士從胃管內(nèi)注入氣體，觀察腫瘤摘除處有無氣泡以判斷有無黏膜破損。

食管肌層切開術(shù)（Heller術(shù)）：6例賁門失弛緩癥均采用左胸入路。進胸后將肺向前上方牽拉，顯露下肺韌帶并切斷，打開縱隔胸膜后，用電凝鉤縱行切開食管肌層，再將環(huán)形肌勾起切斷，使食管黏膜充分膨出，切開范圍同開胸手術(shù)。同樣胃管內(nèi)注氣檢查有無黏膜破損，也可用食管鏡檢查。

食管裂孔疝修補術(shù)：3例，左胸入路，游離食管下段并懸吊，切開疝囊，還納疝內(nèi)容，解剖出食管裂孔，用內(nèi)鏡縫合針修補并加固裂孔。

膈肌修補術(shù)：右胸入路，進胸探查明確后用內(nèi)鏡縫合針縫合膈肌全層。

2 結(jié)果

本組20例手術(shù)過程順利。10例食管良性腫瘤手術(shù)時間55～152 min，平均116 min，其中1例食管多發(fā)平滑肌瘤，呈樹根樣纏繞生長，手術(shù)開始便將一個操作口延長至3 cm以便于完全切除腫瘤，10例術(shù)后病理均提示為平滑肌瘤。Heller術(shù)6例，手術(shù)時間50～115 min，平均72 min，1例術(shù)中損傷食管黏膜，將一個操作口延長為5 cm小切口，用4號絲線縫合，并留置胃管，3天后給予流質(zhì)飲食，未損傷黏膜者術(shù)后6 h給予流質(zhì)飲食。食管裂孔疝修補3例，手術(shù)時間分別為78、95、108 min。膈肌修補1例，手術(shù)時間72 min。20例均放置胸腔引流管，2～3天后拔除引流管，住院時間4～9 d，平均6 d，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。20例隨訪2～62個月，平均31個月，其中＜12個月2例，12～36個月13例，＞36個月5例。無明顯進食哽噎、食管反流等癥狀出現(xiàn)或復(fù)發(fā)。

3 討論

食管手術(shù)的方法主要有傳統(tǒng)開胸、小切口和電視胸腔鏡手術(shù)，傳統(tǒng)開胸手術(shù)方法已經(jīng)相當(dāng)成熟，但其創(chuàng)傷大，對于部分食管病變來說存在“小手術(shù)大切口”的問題。電視胸腔鏡技術(shù)自20世紀(jì)90年代以來取得了重大進展，1993年前后國內(nèi)多家醫(yī)院開始開展胸腔鏡手術(shù)治療食管病變，2000年曲家騏等［2］報道了電視胸腔鏡手術(shù)治療食管疾病55例，王俊等［3］報道電視胸腔鏡手術(shù)治療食管良性病變29例，蒲強等［4］報道了18例胸腔鏡治療食管良性疾病，病種涵蓋了臨床常見的食管良性疾病，術(shù)后恢復(fù)快，治療效果滿意。趙虎等［5］對比了胸腔鏡手術(shù)與小切口開胸手術(shù)的手術(shù)時間、術(shù)后胸腔閉式引流時間、胃腸減壓時間及術(shù)后住院時間，兩組間差異無顯著性。Zaninotto等［6］報道 1999～2005年間施行VATS食管平滑肌瘤摘除術(shù)11例，術(shù)后中位隨訪27個月，除1例術(shù)后6個月內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)假性憩室外，無其他異常。近幾年，VATS還被應(yīng)用在食管癌手術(shù)中。Tsujimoto等［7］對比27例傳統(tǒng)開胸和22例VATS食管癌手術(shù)，VATS食管癌手術(shù)由于創(chuàng)傷小，縮短了患者在重癥監(jiān)護室的時間，減輕了因巨大創(chuàng)傷引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）。

電視胸腔鏡手術(shù)治療食管良性疾病的操作并不復(fù)雜，關(guān)鍵是選擇好適應(yīng)證。目前國內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，腫瘤為橢圓形或圓形、直徑2～5 cm、腫瘤位于食管固有肌層內(nèi)為VATS最佳手術(shù)適應(yīng)證，也是手術(shù)成功的前提和關(guān)鍵［8～11］。Luh 等［12］報道VATS治療12例食管平滑肌瘤，腫瘤位于胸廓出口至食管胃結(jié)合部的胸段食管，大小1～8 cm，手術(shù)時間70～230min，中位95min，4例行4～6 cm小切口輔助，術(shù)后隨訪12～98個月，無死亡或食管漏引起膿胸等嚴(yán)重并發(fā)癥，癥狀均得以改善。手術(shù)入路和切口根據(jù)腫瘤的位置及術(shù)者的習(xí)慣，一般中、上段食管良性疾病選擇右胸入路，下段食管良性病變選擇左胸入路，膈肌損傷修補術(shù)根據(jù)膈肌損傷的部位選擇，本組1例為右側(cè)膈肌損傷，故選擇右胸入路。

VATS食管良性疾病手術(shù)最常見的并發(fā)癥為食管黏膜破損。國內(nèi)外學(xué)者總結(jié)了一系列的預(yù)防方法并被廣泛應(yīng)用，如術(shù)中采用雙腔氣管插管、單肺通氣、食管鏡探查支撐病變食管等。若食管黏膜破裂，應(yīng)及時采用4號絲線縫合、修補。本組1例在進行食管下段肌層切開時損傷食管黏膜，采用4號絲線縫合，術(shù)后胃腸減壓3天后給予流質(zhì)飲食，逐漸轉(zhuǎn)為普食，恢復(fù)良好。

綜上所述，VATS適用于食管良性病變，但應(yīng)選擇適應(yīng)證。

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