論定額結(jié)算模式下的新農(nóng)合制度

王正玲 徐凌忠

定額結(jié)算模式又被稱平均費(fèi)用支付或按服務(wù)單元支付，即醫(yī)保部門根據(jù)以往歷史數(shù)據(jù)分別與定點(diǎn)醫(yī)院定額支付標(biāo)準(zhǔn)協(xié)議，并根據(jù)固定時(shí)間段內(nèi)醫(yī)院實(shí)際均次費(fèi)用與定額標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算。當(dāng)實(shí)際平均費(fèi)用低于定額標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，按實(shí)際發(fā)生額結(jié)算，當(dāng)實(shí)際平均費(fèi)用高于定額標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，則先按定額結(jié)算，對(duì)于超出部分，按比例分擔(dān)。

新農(nóng)合制度(又稱農(nóng)村合作醫(yī)療)是由政府組織、引導(dǎo)、支持、農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體、政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度［1］。是黨中央、國務(wù)院在新形勢(shì)下，為解決“三農(nóng)”問題，解決農(nóng)民“看病難，看病貴”的問題，解決農(nóng)民“因病致貧，因病返貧”的問題，促進(jìn)城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，促進(jìn)社會(huì)和諧，制定的一項(xiàng)惠民政策的制度，在某種程度上為農(nóng)民帶來了實(shí)實(shí)在在的一些好處，但是在實(shí)施中也存在一定問題，這些問題體現(xiàn)在:

1 農(nóng)民參保積極性不高，對(duì)參保知識(shí)不了解，參保未全覆蓋

由于該政策由政府組織的，基層政府的信任度不高;一些農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合補(bǔ)償怎么計(jì)算不清楚，擔(dān)心補(bǔ)償手續(xù)繁瑣，擔(dān)心醫(yī)院因此而漲價(jià)，自己得不到實(shí)惠;該政策又是自愿的原則，一些年輕力壯，身體健康的人認(rèn)為自己沒病用不著，便不入保險(xiǎn)，基于這些因素，難全民覆蓋。

2 定額支付模式、定點(diǎn)醫(yī)院收治重病患者及超費(fèi)用患者意愿下降

在總定額預(yù)付模式下，農(nóng)保處為定點(diǎn)醫(yī)院支付是有限額，醫(yī)院對(duì)科室分科結(jié)算超過本科室的費(fèi)用，超的越多，虧損的也越多，相當(dāng)于工作人員越干活多，從自己口袋里掏出去的也越多，不能體現(xiàn)“多勞多得”的原則;尤其是重患者，病情復(fù)雜變化多，并發(fā)癥也多，相應(yīng)的治療費(fèi)、住院費(fèi)沒法控制。一旦超額，醫(yī)院工作人員就要負(fù)擔(dān)相應(yīng)結(jié)算費(fèi)用，導(dǎo)致收住院人意愿下降。

3 定額結(jié)算模式下患者的實(shí)際收益與期望值不一致滿意度低

新農(nóng)合農(nóng)民生病宣傳的補(bǔ)償為比例很大，但是有些生病農(nóng)民得到的補(bǔ)償比例達(dá)不到預(yù)期的效果，患者就接受不了這個(gè)事實(shí)，對(duì)農(nóng)合、對(duì)醫(yī)院就產(chǎn)生不滿情緒，這樣一來對(duì)農(nóng)合辦、對(duì)政府、對(duì)醫(yī)院滿意度低，因?yàn)檫@種手術(shù)耗材也曾按比例報(bào)銷，而現(xiàn)在耗材列入自費(fèi)范圍，所以患者得到補(bǔ)償少。

4 定額結(jié)算模式下大醫(yī)院，尤其是三級(jí)醫(yī)院壓力大

三級(jí)醫(yī)院農(nóng)民大病求助地，如何控制三級(jí)醫(yī)院例均費(fèi)用，是新農(nóng)合的成功與否具體表現(xiàn)［2］。由于衛(wèi)生系統(tǒng)對(duì)醫(yī)院分級(jí)收治患者的界限不清，那類醫(yī)院該收治哪類患者沒有明確規(guī)定，同時(shí)由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院缺乏資金、技術(shù)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)生學(xué)歷水平低，影響農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，很多患者不愿去技術(shù)低的醫(yī)院，不得不多花錢到離家遠(yuǎn)的技術(shù)好的大醫(yī)院就治。這些情況的存在影響農(nóng)民健康的常見病、多發(fā)病和大病、重病統(tǒng)統(tǒng)都進(jìn)入大醫(yī)院就治，而定額支付模式則對(duì)醫(yī)院的補(bǔ)償數(shù)額有限，對(duì)大醫(yī)院尤其是三級(jí)醫(yī)院壓力大。

5 定額支付模式下，總衛(wèi)生費(fèi)用難以得到控制

總費(fèi)用也在其控制范圍內(nèi)，是按住院費(fèi)的總數(shù)來計(jì)算的，其中有些耗材，不在新農(nóng)合補(bǔ)償范圍內(nèi)，但是卻在定額范圍內(nèi)，在總預(yù)付費(fèi)用中，為了避免醫(yī)院收治一例虧損例的情況下，科室就將不補(bǔ)償耗材費(fèi)和部分化驗(yàn)費(fèi)進(jìn)入門診費(fèi)用，這樣門診費(fèi)用增加了，總衛(wèi)生費(fèi)用難控制。

對(duì)現(xiàn)存問題相應(yīng)對(duì)策

5.1 加強(qiáng)政府補(bǔ)償機(jī)制 廣大農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合政策不了解，以至于不愿參合，參合人數(shù)少，農(nóng)保金相對(duì)說不足，不能滿足患者農(nóng)民的新農(nóng)合資金周轉(zhuǎn);另一方面政策應(yīng)加強(qiáng)對(duì)廣大農(nóng)民參合的投入資金，每年補(bǔ)貼少而農(nóng)保報(bào)銷高，資金費(fèi)用不足，使新農(nóng)合難以成功，只有足夠的資金，才能保障這種制度進(jìn)行，只有政府投入資金大，才能保障農(nóng)民參合的意愿，增加參合率，有資金保障。

5.2 推行按病種收費(fèi)制度 按病種收費(fèi)實(shí)行定額預(yù)付制度，按診斷相關(guān)分類來定額，超出該病種的預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)院承擔(dān)，這樣一來，市醫(yī)院環(huán)節(jié)上控制就治成本有效控制醫(yī)療費(fèi)用，而不是從患者個(gè)數(shù)控制費(fèi)用，有利于節(jié)約有限資源提高醫(yī)療質(zhì)量，完善城鄉(xiāng)健全醫(yī)療保險(xiǎn)制度，控制住院總費(fèi)用。

5.3 增加人力資源制度及分級(jí)醫(yī)院管理 增加鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生員的培養(yǎng)和人才建設(shè)，重視農(nóng)村人才的培養(yǎng)力度，有計(jì)劃分批對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生技術(shù)人員進(jìn)行技能培訓(xùn)，增加儀器設(shè)備，鼓勵(lì)大學(xué)生進(jìn)入鄉(xiāng)鎮(zhèn)，醫(yī)院分層次分級(jí)別收治不同病情級(jí)別的患者，減少大醫(yī)院的壓力，同時(shí)減少患者看病難的問題。

6 補(bǔ)償機(jī)制有待改進(jìn)

現(xiàn)有的補(bǔ)償材料費(fèi)自負(fù)，材料費(fèi)應(yīng)按基本醫(yī)療材料救助，超過基本醫(yī)療材料費(fèi)部分患者自負(fù);并且定額補(bǔ)助部分或者不包括患者自負(fù)的材料費(fèi)，這一樣便于控制住院總費(fèi)用，同時(shí)建立大病互助專項(xiàng)基金。

7 加大宣傳力度

在農(nóng)民參保以前，將有關(guān)政策，政府互助，有關(guān)補(bǔ)償比例，不補(bǔ)償?shù)捻?xiàng)目跟農(nóng)民解釋清楚，在什么情況下不能補(bǔ)償，什么項(xiàng)目能補(bǔ)償，如果住院如何辦理新農(nóng)合補(bǔ)償?shù)氖掷m(xù)等等知識(shí)，如果農(nóng)民補(bǔ)償手續(xù)不便捷，達(dá)不到預(yù)期值，對(duì)政府產(chǎn)生不信任，影響新農(nóng)合的發(fā)展。

8 加強(qiáng)民主法治建設(shè)

法律是具有國家強(qiáng)制力的社會(huì)規(guī)范，完善的法律制度是制約權(quán)利異化，健全的法律制定是對(duì)權(quán)利進(jìn)行有效監(jiān)督的基礎(chǔ)，新農(nóng)合制度也不例外。部門規(guī)章對(duì)新農(nóng)合有約束，但是這種約束力是有限的，缺乏法律依據(jù)難以使新農(nóng)合的發(fā)展得以持久。農(nóng)民是一個(gè)特殊的龐大弱勢(shì)群體，要使農(nóng)民依賴并參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，民主法治建設(shè)最優(yōu)選擇。

［1］沈柳霞.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度研究.理論與實(shí)踐雜志，2008(8):68.

［2］尚娥.十堰市三級(jí)醫(yī)院新農(nóng)合住院費(fèi)用分科定額管理辦法的研究.中國誤診學(xué)雜志.2008，1(2):350.