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    內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)應(yīng)用于膽囊壺腹部結(jié)石嵌頓伴炎癥初探

    2012-08-15 00:47:56孫偉軍孫玲國胡德?lián)P
    中國微創(chuàng)外科雜志 2012年7期
    關(guān)鍵詞:保膽氣腹膽汁

    孫偉軍 孫玲國 胡德?lián)P

    (浙江省紹興縣中醫(yī)院肝膽微創(chuàng)外科,紹興 312000)

    自2004年5月以來,我們開展內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石(息肉)術(shù)35例,經(jīng)過2年隨訪,無一例結(jié)石復(fù)發(fā)[1]。在此基礎(chǔ)上,2009年6月~2011年6月我們改進(jìn)了術(shù)式,采用腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡保膽取石(息肉)手術(shù)115例,其中膽囊壺腹部結(jié)石嵌頓伴炎癥28例,保膽成功22例,另6例結(jié)石位于膽囊管難以取出或因膽囊管不通暢改行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparascopic cholecystectomy,LC),完成 4 例,2 例LC不成功,中轉(zhuǎn)開腹膽囊切除術(shù),現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 臨床資料與方法

    1.1 一般資料

    本組28例,男12例,女16例。年齡22~68歲,平均42歲。膽囊結(jié)石病史3~20年,平均8年。有反復(fù)上腹部疼痛,伴右肩背部抽痛,時(shí)有發(fā)熱等病史。本次起病2~15 d,平均7 d。4例急診入院。20例體溫 37.5~37.9 ℃,8例38.0~39.5 ℃。B超顯示:膽囊脹大,115 mm×34 mm~130 mm×36 mm 25例,140 mm×38 mm以上3例,其中5例膽囊周圍有滲液,膽囊壁厚度3~5 mm 24例,6~8 mm 4例,具有雙邊征。23例膽囊結(jié)石2~7枚,大小為0.5~1.0 cm;5例單發(fā)結(jié)石,最大結(jié)石>3 cm;膽囊壺腹部結(jié)石嵌頓伴膽囊炎癥。B超、CT檢查肝內(nèi)膽管、膽總管均無結(jié)石。實(shí)驗(yàn)室檢查:WBC(10.8~21.0)×109/L,中性粒細(xì)胞81% ~96%;6例有肝功能輕度損害(ALT 67~128 U/L,AST 42~96 U/L,ALP 67 ~125 U/L,TBIL 78 ~296 μmol/L,均無黃疸)。12例入院后4 h內(nèi)行急診手術(shù),其余16例入院后行抗炎等治療,癥狀緩解后3~4 d手術(shù)。疑似膽囊有壞疽、穿孔,膽囊周圍積液多,伴黃疸者屬保膽手術(shù)禁忌。

    病例選擇標(biāo)準(zhǔn):膽囊結(jié)石伴炎癥急性發(fā)作腹痛,B超顯示膽囊脹大,膽囊壺腹部結(jié)石嵌頓者,發(fā)病時(shí)間短,膽囊炎癥較輕者為宜。病程長,膽囊炎癥重,疑似膽囊有壞疽、穿孔、膽囊周圍積液多伴黃疸者屬保膽手術(shù)禁忌。

    1.2 方法

    術(shù)前抗炎等治療全麻,經(jīng)臍孔穿刺建立氣腹(壓力12~15 mm Hg)后,置入腹腔鏡探查。確定膽囊位置,在右肋緣下距膽囊底最近部位腹壁做2 cm切口,置入10 mm trocar,分離膽囊周圍粘連,吸引滲出液,其中12例先做膽囊底部穿刺吸引減壓,均為膿性膽汁。關(guān)閉氣腹,按層擴(kuò)大右上腹切口,根據(jù)結(jié)石大小切口擴(kuò)大至2~3 cm,分離鉗鉗夾膽囊底,小心提出至切口外,底部切開膽囊壁,吸引膽汁做膽汁細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)。纖維膽道鏡觀察膽囊內(nèi)腔,確定結(jié)石性狀、部位及數(shù)目,取石鉗將結(jié)石小心取出。位于膽囊壺腹部嵌頓的結(jié)石,常較難取出,在纖維膽道鏡充分了解結(jié)石大小、形態(tài)的前提下,只要能夾住結(jié)石露端,用旋轉(zhuǎn)向外巧力拉出的方法常能將結(jié)石取出。反復(fù)沖洗膽囊腔,清除膽囊內(nèi)及囊壁的炎性附懸物,對8例反復(fù)沖洗后膽囊壁仍廣泛滲血者,尤其是結(jié)石嵌頓處,用過氧化氫液(雙氧水)20 ml灌洗,能清除膽囊腔內(nèi)混懸物及止血。這時(shí)可觀察到黃色膽汁自膽囊管開口向膽囊腔涌出,提示膽囊管通暢,保膽成功。然后用4%替硝唑液100 ml做膽囊灌洗。4-0可吸收縫線鎖邊全層縫合膽囊切口,漿肌層加強(qiáng)縫合,最后將膽囊送回腹腔,再次氣腹,膽囊均有不同程度充盈,探查膽囊切口、肝臟等有無漏液及出血,吸凈肝周滲液,均不放置引流管??p合切口結(jié)束手術(shù)。術(shù)后抗炎治療,服用熊去氧膽酸膠囊250 mg,每日2次。

    2 結(jié)果

    22例手術(shù)順利,手術(shù)時(shí)間30~70 min,平均40 min。結(jié)石多為 0.5~1.0 cm,最大結(jié)石 3 cm ×2 cm,均為膽固醇混合型結(jié)石,質(zhì)堅(jiān),不規(guī)則呈桑葚狀,膽囊腔內(nèi)多充滿膿性膽汁或污泥樣膿性膽汁,膽囊壁均有不同程度炎癥、水腫、充血,結(jié)石嵌頓部位尤為嚴(yán)重,伴有滲血現(xiàn)象,經(jīng)反復(fù)沖洗后膽囊腔潔凈,并可見棕黃色膽汁自膽囊管口涌入膽囊腔內(nèi)。1例肝臟膽囊床邊緣部分撕裂出血,單極電凝止血成功。術(shù)后住院5~9 d,平均7 d。另6例中,2例取出結(jié)石后反復(fù)沖洗吸引膽囊腔,未見膽囊管開口膽汁涌出,改行LC;2例因結(jié)石嵌頓在膽囊管,難以取出,且炎癥嚴(yán)重改行LC,術(shù)后見膽囊管閉塞處有小結(jié)石及炎性組織;2例因膽囊周圍廣泛粘連,膽囊難以從切口拉出,故改行LC,后因炎癥廣泛粘連,膽囊三角解剖不清,為避免膽管損傷,最終中轉(zhuǎn)開腹膽囊切除術(shù)。

    22例保膽成功者術(shù)后隨訪4~16個月,平均10個月,其中18例>10個月:每月1次常規(guī)B超檢查,均無結(jié)石殘留或復(fù)發(fā),腔內(nèi)有少量沉積物5例;膽囊壁厚度逐月恢復(fù),服用熊去氧膽酸膠囊后3~4個月囊壁逐漸恢復(fù)至2~3 mm,膽囊大小、形態(tài)逐漸隨之恢復(fù)正常18例,膽囊較正常略大4例,但均無腹痛、發(fā)熱及胃納差。

    3 討論

    3.1 內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證

    隨著對膽囊功能的深入認(rèn)識及膽道鏡技術(shù)的發(fā)展,越來越多的學(xué)者提倡保膽治療膽結(jié)石,應(yīng)用膽道鏡行膽囊切開取石保膽手術(shù)治療膽囊結(jié)石[2,3]。初期我們采用右上腹小切口纖維膽道鏡保膽取石[1],保膽手術(shù)完成后,存在對肝膽情形難以復(fù)查,膽囊縫合口滲血及肝緣撕裂出血等情況。2009年以來采用腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡保膽取石術(shù),定位準(zhǔn)確,易于找到膽囊,同時(shí)可行膽囊穿刺減壓,降低膽囊張力,易于將膽囊自右上腹切口拉出和取石,膽囊切口縫合后送回腹腔,再次氣腹后可對肝膽情況全面了解,吸引肝周積液等,而且氣腹時(shí)間短,避免了長時(shí)間氣腹所致腹膜腔室隔效應(yīng)[4]和對病人的不良影響[5]。我們在初期開展的35例中,2年隨訪結(jié)果無一例結(jié)石復(fù)發(fā),主要?dú)w功于病例適應(yīng)證的選擇上,對于膽囊結(jié)石伴炎癥,結(jié)石嵌頓伴炎癥者均屬禁忌之列。我們體會到保膽手術(shù)主要建立在患者強(qiáng)烈的保膽意識和膽囊管通暢的基礎(chǔ)上才能完成。我們首例年輕女性,膽囊結(jié)石嵌頓,伴有發(fā)熱、疼痛的病例,堅(jiān)決拒絕手術(shù)以及LC,堅(jiān)持保膽,經(jīng)輸液抗炎等治療后,我們試行保膽手術(shù)。在二鏡聯(lián)合下,探查膽囊大小后,做膽囊穿刺吸引減壓,結(jié)果順利地取出嵌頓結(jié)石,清理膽囊腔后,見膽汁順利自膽囊管涌入膽囊腔內(nèi),術(shù)后繼續(xù)抗炎、利膽治療達(dá)到理想的保膽手術(shù)初步療效,術(shù)后隨訪16個月,療效滿意。以后的多例結(jié)石嵌頓伴炎癥的保膽手術(shù)同樣也取得了良好療效,我們認(rèn)為在保膽手術(shù)適應(yīng)證的選擇上,包括對結(jié)石伴炎癥,乃至膽囊壺腹部結(jié)石嵌頓伴炎癥的病例只要取凈結(jié)石,清理膽囊腔及膽囊管通暢,膽囊壁的炎癥也能逐步修復(fù),膽囊整體的功能也能逐步恢復(fù),同樣也可以行保膽手術(shù)治療。我們將對保膽術(shù)后病例做脂肪餐前后B超及X線膽囊造影等一系列檢查,進(jìn)一步證實(shí)保膽術(shù)后膽囊功能恢復(fù)情況的研究。

    3.2 圍手術(shù)期的幾點(diǎn)體會

    ①患者有強(qiáng)烈的保膽要求,對其說明術(shù)后有結(jié)石復(fù)發(fā)的可能性及需要較長時(shí)間服藥預(yù)防復(fù)發(fā)的必要性和術(shù)前準(zhǔn)備的前提下開展保膽手術(shù)。②腹腔鏡探查,如膽囊脹大,膽囊腔內(nèi)壓高時(shí),須先行膽囊穿刺吸引減壓,以利于膽囊鉗拉,穿刺點(diǎn)應(yīng)選擇在擬做膽囊切開處,以防止術(shù)后膽漏發(fā)生。③右肋緣下切口應(yīng)選在距膽囊底最近處,并根據(jù)結(jié)石大小選擇切口大小,一般2 cm,必要時(shí)可適當(dāng)擴(kuò)大,以利于膽囊切口能充分顯露,便于取石等操作。④嵌頓的結(jié)石用纖維膽道鏡充分觀察,了解結(jié)石形態(tài)、性狀、大小,只要能鉗夾住結(jié)石,利用適當(dāng)旋轉(zhuǎn)的巧力,一般都可以取出,但盡可能不要夾碎結(jié)石,否則會增加取石的難度。⑤取出結(jié)石后,務(wù)必反復(fù)沖洗,吸引清理膽囊內(nèi)腔,確定膽囊管有黃色膽汁涌出,顯示膽囊管通暢才能完成保膽手術(shù)。⑥膽囊腔內(nèi)炎癥較重,膿性分泌物、懸狀物較多,尤其膽囊壁及結(jié)石嵌頓部位有滲血、出血時(shí),可用過氧化氫液灌洗,然后用生理鹽水反復(fù)沖洗、吸引,??蛇_(dá)到清理膽囊腔及止血的良好療效。⑦縫閉膽囊切口,將膽囊送回腹腔后,再次氣腹探查,吸引肝周腹腔積液,觀察膽囊切口有無滲血、漏液,肝膽囊床有無破損、出血等。⑧術(shù)后須繼續(xù)抗炎治療。⑨術(shù)后保持3~4個月的隨訪,服用熊去氧膽酸膠囊對利膽、消炎、清理膽囊腔內(nèi)沉積物有顯著療效。

    1 陳建堯,胡德?lián)P.小切口膽道鏡保膽治療膽囊病35例2年療效觀察.中國微創(chuàng)外科雜志,2007,7(12):1171 -1172.

    2 劉京山,李晉忠,趙期康,等.纖維膽道鏡下膽囊切口取石保膽治療膽囊結(jié)石612例隨訪結(jié)果分析.中華外科雜志,2009,47(4):279-281.

    3 喬 鐵,王山鋒,馮禹陽,等.膽道鏡保留膽囊治療膽囊管嵌頓結(jié)石12例報(bào)告.腹腔鏡外科雜志,2008,13(1):66-69.

    4 張景華,曹月敏.LC人工氣腹的常見并發(fā)癥及其預(yù)防.腹腔鏡外科雜志,2002,7(4):251 -252.

    5 劉衍民.保留膽囊手術(shù)適應(yīng)證與手術(shù)方式的選擇.中華普外科手術(shù)學(xué)雜志(電子版),2008,2(3):259 -262.

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