姚麗鳳 張紅梅 胡艷 謝小琴
中孕引產(chǎn)失敗8例臨床分析
姚麗鳳 張紅梅 胡艷 謝小琴
目的探討中孕引產(chǎn)失敗的病因、診斷及治療,以提高中孕引產(chǎn)失敗的臨床診治水平。方法回顧性分析2005年1月至2012年5月8例中孕引產(chǎn)失敗患者的臨床資料。結(jié)果1例為殘角子宮妊娠漏診,經(jīng)確診后行開腹殘角子宮切除術(shù);1例為穿透性胎盤植入,開腹行子宮次全切除術(shù);1例為瘢痕子宮切口部位胎盤植入,行剖宮取胎及人工剝離胎盤術(shù),并楔形切除植入部位;1例為宮角部位胎盤植入,行剖宮取胎術(shù)及人工剝離胎盤術(shù),術(shù)后予藥物保守治療;4例為完全性胎盤前置狀態(tài),陰道分娩過程中因大出血行剖宮取胎術(shù)。結(jié)論經(jīng)多種引產(chǎn)方法后中孕引產(chǎn)失敗病例很少見,應(yīng)再次考慮是否存在子宮畸形或胎盤植入等異常情況,并采取進一步檢查以盡早明確病情,并采取有效治療措施。
中孕引產(chǎn);殘角子宮妊娠;胎盤植入;前置胎盤
經(jīng)多種引產(chǎn)方法后引產(chǎn)失敗病例少見。本文分析了江西萍鄉(xiāng)市婦幼保健院中孕引產(chǎn)失敗病例8例的臨床特點及診治經(jīng)驗?,F(xiàn)報告如下。
1.1 一般資料 2005年1月至2012年5月間于本院產(chǎn)科孕24~28周引產(chǎn)患者共1813例,經(jīng)多種方法引產(chǎn)失敗8例,占24~28周引產(chǎn)病例0.4%,年齡23~36歲,平均年齡32歲。
1.2 方法 回顧性分析2011年4月至2012年5月8例中孕引產(chǎn)失敗患者的臨床資料。
1.3 病史及輔助檢查 1例為停經(jīng)24+周,利凡諾引產(chǎn)1次 3 d,無腹痛入院。孕3產(chǎn)2,順產(chǎn)2次。B超提示宮內(nèi)死胎如孕23+周大小;1例為停經(jīng)24+周,發(fā)現(xiàn)雙胎4+月,陰道流水5+h入院。偶感腹脹。孕4產(chǎn)2,順產(chǎn)2次,人流1次。B超提示宮內(nèi)妊娠約24周,LOA/ROA,雙活胎,胎位為ROA臍動脈舒張期血流反向,羊水極少;2例為孕6+月要求引產(chǎn)入院。1例為瘢痕子宮,剖宮產(chǎn)史1次,人流史2次,另1例為初產(chǎn)婦,有人流史3次。B超為宮內(nèi)妊娠,符合孕周;其他4例為孕24~27周計劃外妊娠要求引產(chǎn)入院,B超提示宮內(nèi)妊娠,符合孕周,胎盤前置狀態(tài)(胎盤完全覆蓋宮頸內(nèi)口)。
1.4 本資料引產(chǎn)失敗的診斷標(biāo)準(zhǔn) 利凡諾羊膜腔注射1~2次或水囊引產(chǎn),同時口服米非司酮25 mg Bid,無效則加用縮宮素或米索前列醇引產(chǎn),若仍未能臨產(chǎn)或因產(chǎn)科因素需中轉(zhuǎn)行開腹手術(shù)視為引產(chǎn)失敗。
2.1 手術(shù)前診治經(jīng)過 1例外院利凡諾引產(chǎn)后,入院后予水囊引產(chǎn)、水囊脫出、失敗,再予利凡諾引產(chǎn)術(shù),并口服米非司酮,3 d后宮縮不規(guī)則,予縮宮素加強宮縮后宮縮強,但宮頸管仍不消退,宮口未開,宮頸管內(nèi)口處似有隔膜感。復(fù)查彩超后提示殘角子宮妊娠,行宮腔鏡檢查見一深約13 cm空虛宮腔,見一側(cè)輸卵管開口,頸管內(nèi)口處見一直徑約0.1 cm小孔,不能進入??紤]殘角子宮妊娠,即行剖腹探查術(shù);1例為雙胎、胎膜早破,入院后予抗炎治療及B超引導(dǎo)下羊膜腔內(nèi)利凡諾引產(chǎn)術(shù),并口服米非司酮,3 d后無產(chǎn)兆,有反復(fù)高熱,宮頸分泌物培養(yǎng)為大腸埃希菌,考慮宮腔感染,換用敏感抗生素,并予米索200 μg置肛門引產(chǎn),5 h后宮縮35~40 s/1~2 min、強度中,行內(nèi)診:宮頸管消失,宮口開大3.5 cm,先露頭,部分頭皮脫落至陰道口,部分頭顱骨質(zhì)脫出至陰道內(nèi)。即牽引顱骨娩出一死胎、有惡臭味,之后宮縮不規(guī)則,內(nèi)診第二個胎兒先露高浮、未能觸及,予縮宮素加強宮縮促產(chǎn)程進展,20 min后出現(xiàn)陰道多量流血、約300 ml,宮縮仍不規(guī)則、弱,行床邊B超提示先露高浮、未見羊水。行硬膜外麻醉后宮口開大4 cm,手仍無法進入宮腔,內(nèi)倒轉(zhuǎn)失敗,大約失血約800 ml,陰道口此時未見活動性流血,床邊B超提示宮腔無積血、胎先露仍高浮。停用硬膜外麻醉,予米索200 μg置肛門繼續(xù)引產(chǎn)、無效,6 h后予米索400 μg置肛門,仍無效。仍反復(fù)高熱,予加強抗炎治療并復(fù)查彩超提示左宮底、左側(cè)壁上段胎盤附著處所見:胎盤植入?,引產(chǎn)子宮,胎兒、胎盤滯留。予剖腹探查術(shù); 1例瘢痕子宮、孕6+月引產(chǎn),入院后予利凡諾引產(chǎn)2次并口服米非司酮、無產(chǎn)兆,水囊引產(chǎn)24 h后有不規(guī)則宮縮,拔除水囊,征求家屬意見后予縮宮素加強宮縮、仍無有效宮縮、失敗,復(fù)查B超提示胎盤低置狀態(tài),胎盤植入?(胎盤位于前壁),予剖宮取胎術(shù);另1例為孕25+周引產(chǎn)、初產(chǎn)婦,入院后予利凡諾引產(chǎn)2次并口服米非司酮、無產(chǎn)兆,水囊引產(chǎn)24 h后無產(chǎn)兆、拔除水囊,予米索50 μg置陰道后穹窿始,每隔6 h米索漸加量至200 μg,仍無有效宮縮,引產(chǎn)失敗。復(fù)查B超提示左側(cè)宮角部胎盤植入?,征求患者及家屬意見后行剖宮取胎術(shù);其他4例孕24~27周、完全性胎盤前置狀態(tài),經(jīng)利凡諾羊膜腔注射及口服米非司酮19 h后臨產(chǎn),陰道試產(chǎn)過程中出現(xiàn)失血約1000~1500 ml,且宮口未開,即行剖宮取胎術(shù)。
2.2 術(shù)中所見及術(shù)后處理 1例術(shù)中見兩宮體,一宮體如孕5+月大小、宮角部不全破裂、僅見漿膜層、以一纖細帶狀組織與另一如孕2+月大小正常外形宮體下段相連,行殘角子宮+同側(cè)輸卵管切除術(shù),術(shù)后予抗炎等對癥治療,5 d后痊愈出院;1例術(shù)中見子宮孕5+月大小、宮底左側(cè)呈球形突出,直徑約10 cm,表面血管怒張、侵及漿膜層,考慮胎盤植入、且面積大、植入深,合并宮腔感染,征求家屬意見行子宮次全切除術(shù),切開離體子宮見宮腔內(nèi)一約孕5+月大小死嬰、有惡臭味,胎盤附著于子宮后壁及左側(cè)宮底部,植入于左側(cè)宮底部達漿膜層,植入面積約14×16 cm。術(shù)后予抗炎治療,術(shù)后病理提示(次全子宮)胎盤植入(子宮底部,范圍13*14 cm),其余可見胎盤粘連,絨毛膜羊膜炎。7 d后痊愈出院;1例剖宮取胎后見胎盤植入于子宮下段前壁原手術(shù)瘢痕處近漿膜層、肌層厚約0.1 cm,植入面積約6*4 cm,予縮宮素、卡孕栓、欣母沛加強促子宮收縮并楔形切除胎盤植入部分、縫合創(chuàng)面、保留子宮,術(shù)后予抗炎、促進子宮收縮治療,病理提示胎盤植入,7 d痊愈出院;1例剖宮取胎后見左宮角部胎盤植入、達近漿膜層、肌層菲薄、面積約5×4 cm,予加強促子宮收縮、子宮動脈結(jié)扎后,人工剝離胎盤,部分植入胎盤組織殘留、保留子宮,術(shù)后予米非司酮、MTX及促進子宮收縮、抗炎治療,7 d后出院,繼續(xù)口服米非司酮及促子宮收縮治療,產(chǎn)后21 d復(fù)查B超子宮未見異常;其他4例剖宮取胎后見胎盤完全覆蓋子宮內(nèi)口,即行人工剝離胎盤,并予縮宮素、卡孕栓促進子宮收縮治療,術(shù)后7 d痊愈出院。
95%的妊娠子宮能保持穩(wěn)定狀態(tài)至足月分娩,分娩發(fā)動原因復(fù)雜,至今不明,公認是多因素綜合作用的結(jié)果[1],一般是與胎兒成熟過程同步的。而中孕胎兒尚未發(fā)育成熟,妊娠的終止必須輔助外界因素促使產(chǎn)生有效宮縮、宮頸軟化、宮口擴張,才能為胎兒及其附屬物的排出提供必要的條件。中孕引產(chǎn)方法多采用利凡諾引產(chǎn)、水囊引產(chǎn)、米索前列醇、縮宮素或卡孕栓藥物引產(chǎn),可同時口服米非司酮提高成功率、減少并發(fā)癥。
3.1 中孕引產(chǎn)失敗原因 逯喜花分析利凡諾宮內(nèi)注射死胎引產(chǎn)失敗原因有藥物注入胎體、畸形子宮、瘢痕子宮、宮內(nèi)感染[2]。本資料顯示中孕引產(chǎn)失敗原因如下。
3.1.1 子宮畸形 畸形子宮可影響子宮收縮的對稱性及極性,引起子宮收縮乏力[3]。而對于孕前及孕早期未行婦科B超者,孕中晚期由于子宮形態(tài)改變及遮擋,B超醫(yī)師經(jīng)驗不足,可導(dǎo)致子宮畸形漏診,若為殘角子宮妊娠漏診可導(dǎo)致嚴重的后果,殘角子宮多數(shù)于妊娠14~20周發(fā)生肌層完全破裂或不完全破裂,引起嚴重內(nèi)出血[1]。子宮殘角妊娠確診后應(yīng)及早手術(shù),切除殘角子宮[1]。采用任何引產(chǎn)方法均增加孕婦危險。
3.1.2 胎盤植入 胎盤植入是指由于原發(fā)性蛻膜發(fā)育不良或創(chuàng)傷性內(nèi)膜缺陷,如子宮瘢痕等原因使底蛻膜部分性或完全性缺失,胎盤絨毛附著或侵入子宮肌層[4]。依據(jù)美國產(chǎn)科協(xié)會的報道,胎盤植入發(fā)病率為1/7000,在瘢痕子宮的產(chǎn)婦發(fā)病率明顯升高為12%[5]。此病發(fā)病率較低,超聲醫(yī)生容易忽視,對這種疾病的聲像圖認識不夠,檢查不夠仔細,產(chǎn)前胎兒遮擋,使宮壁尤其是胎盤附著于子宮后壁肌層顯示不理想,均影響超聲診斷率[6]。筆者認為胎盤植入可使子宮肌層完整性、連續(xù)性受到破壞,影響子宮收縮的對稱性、極性及收縮力,尤其特殊部位(如宮角部)及穿透性胎盤植入或合并瘢痕子宮,易導(dǎo)致中孕引產(chǎn)失敗。
3.1.3 前置胎盤狀態(tài) 前置胎盤是妊娠晚期嚴重并發(fā)癥,其發(fā)病率國外報道為0.5%,國內(nèi)報道0.24~1.57%[1]。而孕28周前胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內(nèi)口,其位置低于胎先露部稱為胎盤前置狀態(tài),其在分娩過程中可導(dǎo)致大出血,對于完全性胎盤前置狀態(tài)、中孕引產(chǎn)產(chǎn)婦,陰道分娩過程中持續(xù)大量陰道流血,應(yīng)及時采取剖宮取胎術(shù)終止妊娠,以免危及產(chǎn)婦生命。
3.2 中孕引產(chǎn)失敗的診斷及治療 經(jīng)多種引產(chǎn)方法后中孕引產(chǎn)失敗病例很少見,應(yīng)詳細詢問病史,是否存在瘢痕子宮、反復(fù)多次宮腔操作史等胎盤植入高危因素,再次考慮是否存在子宮畸形或胎盤植入等異常情況,并通過B超、MRI等針對性檢查以盡早明確病情,采取有效治療措施,如剖宮取胎術(shù)等,以盡量減少引產(chǎn)并發(fā)癥及減輕產(chǎn)婦痛苦。
近年來,剖宮產(chǎn)率、人流率逐漸上升,各種產(chǎn)科并發(fā)癥相應(yīng)增加,術(shù)后再次妊娠需引產(chǎn)時,引產(chǎn)前及引產(chǎn)失敗時醫(yī)護人員應(yīng)意識到可能存在的各種特殊異常情況,并通過有效檢查進一步及早明確診斷,采用有效、安全的治療方法是醫(yī)護人員的重大課題。同時,剖宮產(chǎn)及人流術(shù)后產(chǎn)科并發(fā)癥對母嬰危害極大,故應(yīng)做好避孕宣教,嚴格掌握好剖宮產(chǎn)的指征,降低人流、剖宮產(chǎn)率,從而減少人流及剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥。
[1]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:59,112,116.
[2]逯喜花.利凡諾宮內(nèi)注射死胎引產(chǎn)失敗原因分析.衛(wèi)生職業(yè)教育雜志,2005,23(18):147.
[3]豐有吉,沈鏗.婦產(chǎn)科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:181.
[4]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:427.
[5]Rebecca N,Baergen.Manual of Benirschke and Kanfmann's pathology of the human placenta,2008:129.
[6]程敏.MRI對胎盤植入的診斷價值.中國婦產(chǎn)科臨床雜志,2010,11(4):312-314.
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