CTS的臨床應(yīng)用解剖

王輝

腕管綜合征(Carpal tunnel syndrome，CTS)，系正中神經(jīng)在腕管內(nèi)被卡壓引起的一組癥狀和體征。因正中神經(jīng)在腕部受壓，造成大魚際無力、進行性萎縮，皮支分布區(qū)疼痛、麻木等癥狀。2012年3月1日至2012年6月30日，通過對40側(cè)成人濕性防腐手標(biāo)本進行腕管局部解剖、觀察和測量，探討CTS的解剖、病理基礎(chǔ)，并為臨床診斷治療提供解剖學(xué)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般材料 成人濕性手標(biāo)本40只(不分男女，近端切面在遠側(cè)腕橫紋)、手術(shù)刀、游標(biāo)卡尺等。

1.2 方法

1.2.1 腕橫韌帶 按局部解剖學(xué)操作常規(guī)，切開腕前區(qū)的皮膚，徹底剔除淺筋膜，充分暴露腕橫韌帶，觀察腕橫韌帶的形態(tài)、結(jié)構(gòu)和位置，并用游標(biāo)卡尺在手正中線上分別測量腕橫韌帶在近側(cè)緣、中點和遠側(cè)緣的厚度。

1.2.2 腕管 觀察腕管橫斷面的形態(tài)結(jié)構(gòu)、內(nèi)容物及其毗鄰結(jié)構(gòu)。

1.2.3 正中神經(jīng) 沿手正中線切開腕橫韌帶，分離深面的筋膜，觀察正中神經(jīng)的行程和位置。

2 結(jié)果

2.1 腕橫韌帶 表面觀腕橫韌帶似梯形，屬致密結(jié)締組織，厚而堅韌，無彈性。其尺側(cè)端附著于豌豆骨和鉤骨鉤，橈側(cè)端分淺、深兩層，附著于手舟骨結(jié)節(jié)和大多角骨結(jié)節(jié);近端端與腕掌側(cè)韌帶相連，遠側(cè)端與掌腱膜相續(xù)。在手正中線上測得腕橫韌帶的近側(cè)緣、中點和遠側(cè)緣的厚度平均值分別為0.78 mm、1.78 mm、2.2 mm。

2.2 腕管 腕管是由8塊腕骨和腕橫韌帶共同圍成的骨纖維性遂道，橫斷面呈橢圓形，可容納1個手指。腕管的前壁為腕橫韌帶;后壁由8塊腕骨及覆蓋的橈腕掌側(cè)韌帶、腕輻狀韌帶等構(gòu)成;內(nèi)側(cè)壁為豌豆骨和鉤骨及韌帶;外側(cè)壁為舟骨結(jié)節(jié)和大多角骨。

腕管內(nèi)有正中神經(jīng)和9條屈肌腱(4條指淺屈肌腱、4條指深屈肌腱、1條拇長屈肌腱)及其腱鞘、血管等內(nèi)容物，其中1例有尺神經(jīng)在腕管的尺側(cè)與正中神經(jīng)平行穿過腕管。淺層為指淺屈肌腱和正中神經(jīng);深層為指深屈肌肌腱及拇長屈肌腱。在腕管的尺側(cè)、橈側(cè)和中央分別有尺動脈、橈動脈和正中動脈的分支。正中神經(jīng)與肌腱、血管之間均有疏松結(jié)締組織和脂肪填充。

2.3 正中神經(jīng) 40側(cè)標(biāo)本中36例(90%)正中神經(jīng)在腕管內(nèi)的位置基本相同，居于腕橫韌帶橈側(cè)半的深面。4例(10%)正中神經(jīng)偏離正常位置，其中3例不在腕管橈側(cè)而在第3、4指淺屈肌腱之間通過腕管;另1例不在屈指肌腱淺面而靠其深面，在切開腕橫韌帶后找不到正中神經(jīng)。正中神經(jīng)外面有神經(jīng)外膜，外膜外覆蓋有疏松結(jié)締組織和少量脂肪。

3 討論

腕管是一骨纖維性隧道，無彈性，凡引起腕管容積減小、或內(nèi)容物體積增大，使正中神經(jīng)受壓，均可引起CTS。常見引起腕管容積減小的因素有腕橫韌帶增厚;月骨、頭狀骨等前脫位;腕部骨折，如伸直型橈骨下端骨折、腕骨骨折、腕骨脫位等;腕關(guān)節(jié)和腕骨間關(guān)節(jié)增生性關(guān)節(jié)炎等。使腕管內(nèi)容物體積增大的因素有腱鞘囊腫、脂肪瘤、血管瘤、神經(jīng)纖維脂肪瘤、神經(jīng)鞘膜瘤等占位性病變;炎癥性病變，如結(jié)核性腱鞘滑膜炎，類風(fēng)濕性腱滑膜炎，滑膜或屈肌支持帶的淀粉樣沉積，肌腱炎和鞘滑膜炎等。腕管內(nèi)容物形態(tài)結(jié)構(gòu)位置異常，如指淺屈肌肌腹過低或蚓狀肌肌腹過高侵入腕管內(nèi)，或掌深肌腱通過腕管;正中動脈位置變異，騎跨于正中神經(jīng)，直接壓迫正中神經(jīng)，均可壓迫正中神經(jīng)，出現(xiàn)腕管綜合征。這些均值得臨床工作者重視。此外，易誤診的疾病有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、末梢神經(jīng)炎、狹窄性腱鞘炎、頸椎病等，注意鑒別。

多項研究表明［1］對CTS患者局部注射皮質(zhì)類固醇激素有顯著療效，因正中神經(jīng)在腕管內(nèi)居腕橫韌帶橈側(cè)半的深面，所以臨床上進行局部注射藥物時，應(yīng)在腕遠側(cè)橫紋中點的尺側(cè)進針，或掌長肌腱與遠側(cè)橫紋交點的尺側(cè)進針。

但病情嚴重或保守治療效果不佳時，必須進行外科手術(shù)，切開腕管和腕橫韌帶，為避免損傷正中神經(jīng)，切口應(yīng)偏向尺側(cè)。許多臨床工作者［2］在術(shù)中切開腕橫韌帶時，選擇徹底切開腕橫韌帶，有報道［3］腕橫韌帶中間最厚，本研究發(fā)現(xiàn)腕橫韌帶遠側(cè)緣最厚，與駱耐香［4］的研究結(jié)果相似，故正中神經(jīng)在腕管遠端更容易受卡壓，建議手術(shù)應(yīng)在腕橫韌帶的尺側(cè)遠端切開，近側(cè)保留，既可緩解神經(jīng)受壓的癥狀，又可維持腕管內(nèi)各肌腱的正常位置和功能。

因正中神經(jīng)外面有神經(jīng)外膜，外膜外覆蓋有疏松結(jié)締組織和脂肪，所以，神經(jīng)外膜增厚，神經(jīng)纖維脂肪瘤等本身的病變也可導(dǎo)致腕管綜合征的發(fā)生，必要時可考慮切開神經(jīng)外膜等。

［1］馬婧嵚，史其林.腕管綜合征治療進展.國際骨科學(xué)雜志，2010，31(5):282-283.

［2］李凡，單臣，關(guān)華立.腕管綜合征的顯微外科治療.中國矯形外科雜志，2010，18(5):426-427.

［3］王啟華，劉慶麟，鐘偉雄.腕管的應(yīng)用解剖學(xué).臨床解剖學(xué)雜志，1987，5(3):143-147.

［4］駱耐香，秦小云，周思，等.腕管綜合征的解剖學(xué)基礎(chǔ).解剖與臨床，2005，10(3):187-188.