肝硬化食管靜脈曲張內(nèi)鏡下套扎臨床分析

席智文

肝硬化食管靜脈曲張內(nèi)鏡下套扎臨床分析

席智文

目的探討急診內(nèi)鏡下套扎對(duì)肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的安全性及臨床療效。方法回顧性分析2008年1月至2011年12月間接受單純食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)(EVE)治療46例患者的臨床資料，觀察其療效、再出血率及并發(fā)癥。結(jié)果46例急診止血成功43例，靜脈曲張總體消失26例，1年內(nèi)再出血15例，部分患者術(shù)后出現(xiàn)輕度的胸骨后燒灼樣不適及吞咽困難，可自行緩解，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論單純套扎治療曲張靜脈創(chuàng)傷小、成功率高、安全、有效且并發(fā)癥少，能有效控制活動(dòng)性食管靜脈出血，值得臨床推廣。

食管靜脈曲張;內(nèi)鏡套扎治療;急診

肝硬化(hepatic cirrhosis)是肝臟彌漫性纖維化、再生結(jié)節(jié)和假小葉形成為特征［1］，男性多見，肝硬化是常見病，各種慢性肝病發(fā)展的晚期階段，世界范圍內(nèi)平均年發(fā)病率約為100(25～400)/1O萬，門靜脈高壓導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張破裂出血(esophagealvaricea bleeding，EVB)是肝硬化失代償期常見并發(fā)癥，病死率極高。近年來，內(nèi)鏡介入治療食管靜脈曲張(esophageal vari.ces，EV)臨床上取得很好的臨床療效，操作技術(shù)較易掌握，臨床應(yīng)用曲張靜脈消失快，并發(fā)癥比較少，再出血率低，慢慢成為EV的首選治療方法。2008年1月至2011年12月我院采用內(nèi)鏡下食管靜脈套扎術(shù)(EVL)治療肝硬化EVB患者46例，取得良好效果，總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 46例肝硬化并食管靜脈曲張破裂出血患者，均符合2009年消化道靜脈曲張及出血的內(nèi)鏡診治規(guī)范中的適應(yīng)證，排除禁忌證［2］。其中女11例，男27例，年齡38～72歲，平均年齡49.5歲。根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查、B超、胃鏡等確診為肝炎肝硬化，其中乙型肝炎肝硬化30例，丙型肝炎肝硬化16例。按2003年我國(guó)《食管胃靜脈曲張內(nèi)鏡下診斷和治療規(guī)范(試行方案)》分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［3］:重度靜脈曲張26例，中度靜脈曲張20例，肝功能Hild-Pugh分級(jí):A級(jí)16例，B級(jí)15例，C級(jí)15例。

1.2 患者血液循環(huán)狀態(tài)穩(wěn)定的情況下進(jìn)行EVL，給予患者建立靜脈通道，應(yīng)用生長(zhǎng)抑素靜脈滴注。術(shù)前禁食6～8 h，采用Wilson Cook六連發(fā)套扎器，F(xiàn)ujinon2200胃鏡。我們先常規(guī)給予患者內(nèi)鏡檢查，觀察活動(dòng)出血情況、EV范圍、程度及紅色征，同時(shí)選擇需套扎的靜脈部位。醫(yī)生將六連環(huán)套扎器安裝于內(nèi)鏡上，將帶套扎器的內(nèi)鏡送至患者賁門部，對(duì)曲張靜脈進(jìn)行吸引套扎。如果患者因活動(dòng)性出血不能觀察清楚，不能確定出血點(diǎn)時(shí)，我們先用生理鹽水加凝血酶反復(fù)沖洗出血部位，在患者出血暫時(shí)控制時(shí)進(jìn)行套扎。套扎完后我們應(yīng)用冰鹽水反復(fù)沖洗，仔細(xì)認(rèn)真觀察，確定無活動(dòng)性出血后再退鏡:如果有滲血，我們應(yīng)用硬化劑及組織粘合劑治療。24 h后給予患者流質(zhì)飲食，72 h后改半流飲食。囑患者少食多餐，緩慢吞咽，避免過硬、過冷食物?；颊咝g(shù)后1～2 d需要臥床休息，無特殊情況，然后可下床輕度活動(dòng)，可逐步增加活動(dòng)量，避免大幅度動(dòng)作。注意患者有無嘔血、黑便、胸骨后不適或疼痛、發(fā)熱等，定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能等。術(shù)后嚴(yán)密觀察患者血壓、脈搏、呼吸等基本生命體征，術(shù)后常規(guī)給予患者抑酸劑(奧美拉唑或泮托拉唑)及生長(zhǎng)抑素治療，術(shù)后2周內(nèi)鏡復(fù)查。

作者單位:476100河南省商丘市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科

2 結(jié)果

46例急診止血成功43例，靜脈曲張總體消失26例，1年內(nèi)再出血15例，部分患者術(shù)后出現(xiàn)輕度的胸骨后燒灼樣不適及吞咽困難，可自行緩解，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

肝硬化是我國(guó)的常見病之一，我們發(fā)現(xiàn)大約40%～70%的肝硬化患者出現(xiàn)食管靜脈曲張，其中肝硬化患者1/3將發(fā)生出血，其中首次出血患者病死率為20% ～40%，再出血率為50% ～80%，一級(jí)預(yù)防是指對(duì)從未發(fā)生EVB的患者進(jìn)行治療，預(yù)防首次靜脈曲張出血，達(dá)到降低病死率、改善患者生存質(zhì)量的目的。預(yù)防肝硬化門脈高壓出血的理想方法是一級(jí)預(yù)防，但是大多數(shù)患者一般是在出血后才發(fā)現(xiàn)靜脈曲張，預(yù)防的方法有應(yīng)用藥物、內(nèi)鏡下硬化劑治療、內(nèi)鏡下食管靜脈套扎術(shù)等。藥物治療是我國(guó)現(xiàn)階段EVB救治中最常用的方法。應(yīng)用藥物一般選擇非選擇性B受體阻滯劑，如果患者不耐受或依從性差者可選用EVL。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究認(rèn)為［4］，急性EVB的各種治療療效比較，依次為聯(lián)合治療、外科治療、EVS、藥物治療、EVL及三腔二囊管，EVL是控制急性食管靜脈曲張出血的首選內(nèi)鏡療法，硝酸酯類、TIPS或EVS均不推薦用于EVB 的原發(fā)性預(yù)防［5］。

我們發(fā)現(xiàn)，食管靜脈曲張破裂出血臨床上病死率高，并且再出血率高，是肝硬化失代償期最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，防治食管靜脈曲張出血便成為失代償期肝硬化是最主要的工作。EVL操作簡(jiǎn)便、所需時(shí)間短、止血效果確切，與內(nèi)科常規(guī)治療相比，EVL治療食管靜脈曲張有良好療效，食管靜脈曲張出血患者再出血率和病死率均明顯下降，成為治療食管靜脈曲張出血的首選方法之一。EV結(jié)扎后l周～4周內(nèi)有急性炎癥反應(yīng)，血管內(nèi)血栓機(jī)化，壞死組織脫落，肉芽組織增生，最后逐漸被瘢痕組織取代，周圍組織纖維形成瘢痕，最終達(dá)到止血及預(yù)防再出血的目的。

食管靜脈套扎術(shù)是一種較簡(jiǎn)便、療程短、并發(fā)癥少的內(nèi)鏡介人治療方法。臨床上影響EVL療效的相關(guān)因素包括 ①操作醫(yī)生的套扎手法，需要吸引充分，對(duì)準(zhǔn)靶靜脈，盡可能避免無效吸引，還要避免另外一種情況，如果在套扎時(shí)吸引過度，可能誘發(fā)大出血，直接影響療效;患者肝功能對(duì)EVL療效影響。我們發(fā)現(xiàn)，肝功能分級(jí)為C級(jí)者再發(fā)率高。如果患者肝功能較差，食管靜脈套扎具有一定的風(fēng)險(xiǎn)，如果患者套扎環(huán)脫落，再次出血?jiǎng)t很難控制。②伴有嚴(yán)重胃底靜脈曲張者復(fù)發(fā)幾率高。如果患者食管靜脈曲張伴有胃底靜脈曲張出血者，我們認(rèn)為先采用食管靜脈硬化治療;急診手術(shù)，大多數(shù)視野不清，不容易判斷出血點(diǎn)，患者生命體征不穩(wěn)定，我們認(rèn)為EVL在患者出血控制后再進(jìn)行EVL操作。③套扎脫落期間的生活護(hù)理影響療效。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，一般在套扎后5～10 d內(nèi)，大多數(shù)套扎環(huán)會(huì)脫落，需要囑咐患者必須進(jìn)流食，避免咳嗽、便秘、活動(dòng)等，應(yīng)用生長(zhǎng)抑制素減少消化液分泌，盡可能避免發(fā)生脫落大出血。④食管靜脈曲張直徑＞8 mm者，一般會(huì)僅在曲張的靜脈上進(jìn)行了部分套扎，沒有全周結(jié)扎，如果套扎環(huán)脫落時(shí)誘發(fā)大出血，不宜被控制。

總結(jié)我們的臨床經(jīng)驗(yàn)，取得較好的近期療效。我們的體會(huì)是:①一般食管靜脈曲張起始于食管胃結(jié)合部。在食管下段密集套扎可有效阻斷曲張靜脈血流，我們強(qiáng)調(diào)密集結(jié)扎應(yīng)在食管下段。而且可減少術(shù)中和術(shù)后脫環(huán)引起的出血。我們發(fā)現(xiàn)從短期的內(nèi)鏡復(fù)查的情況看，首次套扎18個(gè)環(huán)的效果似乎還優(yōu)于首次套扎12個(gè)環(huán)的效果。密集套扎的靜脈消失可以取得滿意效果。②一般情況下按照常規(guī)方法，每例患者一般需要前后進(jìn)行3次套扎。密集套扎可減少套扎次數(shù)。常規(guī)的套扎方法要求套扎從齒狀線以上2cm開始，我們臨床操作是從賁門或跨賁門開始的套扎，對(duì)食管胃靜脈曲張有效?？蛇_(dá)到阻斷曲張靜脈向胃延伸，齒狀線以下的套扎可能值得進(jìn)一步總結(jié)。③我們?cè)谛g(shù)中套扎時(shí)，吸引要充分。只有吸引充分，才套扎環(huán)才不易脫落，能形成較大的套扎球，這樣才能有效的阻斷曲張靜脈的血流。如何有效充分的吸引，切忌一直將套扎頭牢牢貼緊靶靜脈和食管壁，我們發(fā)現(xiàn)套扎頭對(duì)準(zhǔn)靶靜脈后緩慢吸引，同時(shí)輕微上下移動(dòng)套扎頭，這樣有利于充分的吸引。這樣不僅不能充分吸引，還有可能吸破黏膜或血管。④內(nèi)鏡下密集套扎治療肝硬化食管靜脈曲張，手術(shù)比較簡(jiǎn)便和順利。患者術(shù)中和術(shù)后無出血，這樣手術(shù)比較安全。

總之，急診內(nèi)鏡下套扎且止血效果確切，是治療肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的一種療效確定的方法，在臨床操作上急診內(nèi)鏡下套扎也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，需要操作醫(yī)生選擇好恰當(dāng)?shù)倪m應(yīng)證、把握好套扎時(shí)機(jī)，手術(shù)后對(duì)患者妥善處理。隨著內(nèi)鏡套扎術(shù)治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的在不同醫(yī)院中逐步推廣，套扎技術(shù)也逐步提高、成熟。成為治療肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的首選方法，而且同時(shí)可反復(fù)套扎直到曲張靜脈消除或明顯變細(xì)，減少再出血。

［1］陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)．第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:446-463．

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)食管胃靜脈曲張組.消化道靜脈曲張及出血的內(nèi)鏡診斷和治療規(guī)范試行方案(2009年).中華消化內(nèi)鏡雜志，2010，27:1-4．

［3］中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì).食管胃靜脈曲張內(nèi)鏡下診斷和治療規(guī)范．中華消化內(nèi)鏡雜志，2004，21(3):149-151．

［4］食管靜脈曲張調(diào)查協(xié)作組.全國(guó)多中心食管靜脈曲張破裂出血治療調(diào)查分析．中華消化雜志，2007，27(6):374-377．

［5］李建生，張明禮.2007年美國(guó)肝硬化胃食管靜脈曲張及出血的防治指南．胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2008，l7(2):85-92．

Liver cirrhosis esophageal varices ligation under endoscope in clinical analysis

XI Zhi-wen.Department of Digestive System，Shangqiu First People's Hospital of Henan Province，Shangqiu 476100 digestion

ObjectiveTo explore emergent endoscopic ligation in the treatment of esophageal variceal bleeding in liver cirrhosis:safety and effectiveness.MethodsA retrospective analysis of 2008 January to 2011 december accept pure esophageal variceal ligation(EVE)in treatment of 46 cases of patients with clinical data，to observe its efficacy，the rebleeding rate and complications.Results46 cases of emergent hemostasis successfully in 43 cases，varicose veins generally disappeared in 26 cases，in 1 years hemorrhage 15 cases，partial patients after mild retrosternal burning discomfort and difficulty swallowing，and relieve itself，no serious complications occurred.ConclusionSimple ligation in treatment of varicose vein of small trauma，high success rate，safe，effective and less complications，it can effectively control the activity of the esophagus venous bleeding，worthy of clinical application．

Esophageal varices;Endoscopic variceal ligation;Emergency