急性大腸手術(shù)61例臨床治療體會

王建國

急性大腸癌患者不管是自發(fā)性破裂、外傷性大腸破裂甚至完全性的梗阻，均需緊急手術(shù)治療，目前，此病在臨床上仍然比較棘手[1]。本組通過對2008年2月-2011年11月筆者所在醫(yī)院收治的61例急性大腸手術(shù)患者資料進行回顧性分析，旨在探討急性大腸手術(shù)臨床療效，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組入選的61例急性大腸手術(shù)患者，均為2008年2月-2011年11月筆者所在醫(yī)院收治的門診住院患者。其中女29例，男32例，年齡26～71歲。其中52例為大腸癌完全性梗阻；5例為大腸癌自發(fā)性破裂；乙狀結(jié)腸癌及大腸外傷性破裂各2例。臨床癥狀主要表現(xiàn)為大腸癌性破裂或梗阻，年齡最大患者81歲，其他均在60歲左右。外傷性破裂的患者以青壯年較為多見，其中車禍、被鋒利的刀具刺傷占多數(shù)。自發(fā)性破裂從緩慢梗阻開始發(fā)病，漸漸地出現(xiàn)腹膜炎和中毒癥狀。根據(jù)患者受傷癥狀、體征及部位選擇手術(shù)方式[2]。

1.2 方法 (1)10例患者行雙管造瘺術(shù)。實施此術(shù)式的患者均為外部受傷，3例為多發(fā)性大腸外傷，5例為腹腔被嚴(yán)重污染，2例為并發(fā)其他臟器損傷。(2)對26例患者選擇結(jié)腸單管造瘺手術(shù)。主要是對于年齡大、發(fā)病時間較長，體內(nèi)水電解質(zhì)已經(jīng)紊亂并且營養(yǎng)較差，體內(nèi)主要臟器功能還不太好的患者。4例直腸癌中，遠(yuǎn)端閉合病灶沒有做處理自行痊愈患者3例，自發(fā)性破裂死亡1例。5例患者腹腔污染嚴(yán)重，進行癌切除橫結(jié)腸造瘺手術(shù)，降結(jié)腸癌剖腹后，由于結(jié)腸壁薄而結(jié)腸破裂。(3)I期切除吻合手術(shù)。因均為急診患者，病情緊急，對25例患者沒有充分腸道準(zhǔn)備情況下分別采取不同術(shù)式進行急性大腸手術(shù)。其中I期17例患者行右半結(jié)腸切除術(shù)，I期8例患者行左半結(jié)腸切除術(shù)。

2 結(jié)果

61例急性大腸手術(shù)患者，25例I期吻合，26例行大腸單管造瘺術(shù)，10例行雙管造瘺術(shù)。共57例治愈，死亡4例，治療總有效率為93.4%。

3 討論

近幾年來，隨著臨床醫(yī)療條件的逐步改進，一些傳染病也得到了有效的治療和控制[3]。但一些無傳染性、發(fā)病緩慢的疾病，如惡性腫瘤及糖尿病、高血壓等心腦血管疾病的發(fā)病率卻越來越高。其中大腸癌疾病更是一個典型，臨床上對大腸癌腸梗阻患者采取的治療原則是把腫瘤切掉，從而解除梗阻。對于外傷所致或者是右半結(jié)腸癌的患者，只要是患者的整個身體體質(zhì)狀況良好，同時無嚴(yán)重的并發(fā)疾病，水腫較輕，腸管血液也運行良好，可以實施一期切除吻合手術(shù)[4]。本組實施的患者沒有吻合瘺發(fā)生，并且均痊愈，外傷手術(shù)和左半結(jié)腸癌急性梗阻患者重點是吻合口瘺問題。據(jù)臨床資料統(tǒng)計高達6%～36%，導(dǎo)致其發(fā)生的原因主要有以下幾個方面。(1)患者左半結(jié)腸腸管里堆積的糞便稠厚，腸內(nèi)的細(xì)菌數(shù)量和毒力都比其他腸段高，很容易被污染。手術(shù)中一旦有吻合口瘺發(fā)生的情況，手術(shù)死亡率高達40%[5]。因此，對于外傷患者或者左半結(jié)腸癌要I期切除并且要近端造口，II期閉瘺最好。這種手術(shù)方式最大的優(yōu)點是手術(shù)的時間短，并且在手術(shù)過程中不需要對患者進行徹底梗阻段腸腔清潔、灌洗[6]。手術(shù)后患者能早些進食，住院時間短，身體在很短的時間內(nèi)恢復(fù)。(2)患者年齡較大，而且伴有不同程度的中毒癥狀、貧血、高血壓、糖尿病、心臟病等一些并發(fā)疾病。(3)左半側(cè)的結(jié)腸壁非常薄，血液運行和膠原代謝能力沒有右半側(cè)的結(jié)腸壁好。

對急性大腸手術(shù)I期手術(shù)切除吻合的患者，要在近端和遠(yuǎn)端大腸腔內(nèi)分別插入粗膠管，并且向腸腔內(nèi)要注入甲硝唑和生理鹽水進行反復(fù)沖洗，直到清洗干凈為止[7-8]。同時在手術(shù)后應(yīng)每天擴肛兩次，正確掌握手術(shù)指征、手術(shù)中腸道灌洗方法，術(shù)后使用抗生素營養(yǎng)支持，這些均可有效提高手術(shù)成功率。其中對腸道行灌洗方法的共同特點有以下幾個方面。(1)清洗梗阻腸段內(nèi)的全部廢物，手術(shù)中對腸道充分進行減壓。(2)清洗腸道時，在灌洗液里面加入不同的抗生素。(3)灌洗過程中要保護嚴(yán)密，以避免腸道內(nèi)污染。經(jīng)過以上科學(xué)的操作方法和醫(yī)護人員的共同努力，本組左半結(jié)腸I期切除吻合手術(shù)后，患者吻合口瘺的發(fā)生率不到4%。經(jīng)過臨床驗證符合以下條件的患者適合進行左半結(jié)腸癌梗阻I期切除吻合手術(shù)：(1)梗阻的時間不長，腸管的血液運行良好并且水腫較輕，近端和遠(yuǎn)端腸管口徑非常相近[9]。(2)患者沒有嚴(yán)重的并發(fā)癥，且對手術(shù)疼痛耐受力強。(3)吻合口位置大小符合上空、口正、下通這些條件。針對感染中毒癥狀嚴(yán)重、腸道清洗不滿意、并且伴有其他并發(fā)疾病、身體體質(zhì)條件差、腸管本身條件不好、對吻合口愈合心中有擔(dān)憂的患者適合進行結(jié)腸I期切除手術(shù)[10]。外傷后大腸雙管造瘺或者是近端造口手術(shù)后再II期進行閉瘺為好。直腸癌若是自發(fā)性破裂，死亡率極高，這種情況下適合進行永久性造瘺。不過還要綜合考慮患者癌的轉(zhuǎn)移、分期情況及患者的整體身體體質(zhì)，再決定選擇手術(shù)方式。與此同時，對圍手術(shù)期的護理進行加強，這也是提高手術(shù)成功率的關(guān)鍵步驟[11]。

綜上所述，在臨床上實施急性大腸手術(shù)時，不管是大腸外傷患者還是癌性梗阻患者，要綜合考慮患者本身情況再選擇合理的手術(shù)方式，不可過分追求I期切除吻合手術(shù)。通過臨床驗證，左半結(jié)腸急性手術(shù)Hartmann結(jié)腸造口，臨床療效良好，安全可靠，在臨床上這種手術(shù)方法值得進一步推廣應(yīng)用。

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