手術治療尺骨冠狀突骨折伴橈骨小頭骨折21例

王 敏 敖新華 施 翔 吳爭鳴 寧偉宏

(長興縣中醫(yī)院,浙江 長興 313100)

尺骨冠狀突骨折伴橈骨小頭骨折,常見于肘關節(jié)后脫位,三者合并稱為“肘關節(jié)恐怖三聯癥”,因其損傷機制復雜,治療棘手,預后差,故越來越受臨床醫(yī)生的關注。作者2001年3月～2010年4月共收治21例尺骨冠狀突骨折伴橈骨小頭骨折,經手術治療后效果滿意,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共21例,男15例,女6例:年齡19～58歲,平均38.2歲。致傷原因:摔傷9例,車禍7例,墜落傷5例。均為閉合性骨折,16例伴肘關節(jié)后脫位,傷后0.5小時～7天入院,經攝X線片、CT片三維重建后確診。尺骨冠狀突骨折按Regan-Morrey分型:Ⅰ型3例,Ⅱ型 13例,Ⅲ型 5例。橈骨小頭骨折按Mason分型:Ⅱ型15例,Ⅲ型6例。4例肘關節(jié)后脫位予急診手法復位,屈肘90°,前臂中立位石膏臨時固定,其余12例肘關節(jié)后脫位均在外院復位后石膏固定。受傷到手術時間 1～8天,平均4.5天。

1.2 手術方法 臂叢麻醉后,上止血帶,取肘前“S”型切口長約10cm,切開皮膚、皮下組織及肱二頭肌腱膜,分離肱橈肌及屈腕肌腱,將旋前圓肌拉向內側,仔細保護好血管鞘及正中神經,分離肱肌,打開關節(jié)囊,顯露骨折塊,刮除骨折端瘀血塊,屈肘關節(jié),予骨折塊復位,13例予微型螺釘固定,8例骨折塊粉碎,予微型“T”鋼板固定于冠狀突掌側面,如伴有尺側副韌帶前束斷裂則一并修復,予紗布覆蓋創(chuàng)口,再取肘外側切口,切開旋后肌及環(huán)狀韌帶,充分顯露橈骨小頭,予粉碎之橈骨小頭骨塊取出,拼裝后螺釘固定,再將拼裝之橈骨小頭歸位。伴有橈骨頸骨折,用“T”型掌骨鋼板將橈骨頭與骨干相連接并固定,前臂旋轉活動,螺釘及鋼板無摩擦,沖洗創(chuàng)口,修補環(huán)狀韌帶。探查外側副韌帶及伸肌總腱起點,如損傷逐一予以修補,活動肘關節(jié),骨折穩(wěn)定牢固,關節(jié)穩(wěn)定,縫合關節(jié)囊,修補肱二頭肌腱膜,切口放置皮片引流,加壓包扎傷口。

1.3 術后處理 術后予肘關節(jié)功能位石膏固定3周,術后麻醉蘇醒后即指導患肢掌指關節(jié)活動及肌肉等長縮舒鍛煉,并在康復師指導下循序漸進地進行,術后3周及2、3、6、21個月定期X線片復查及體格檢查,觀察骨折生長愈合及肘關節(jié)功能活動情況。

2 結 果

本組均獲隨訪,骨折愈合率100%,隨訪時間8～24個月,平均15.6個月,2例發(fā)生輕度骨化性肌炎,肘關節(jié)伸直略受限。肘關節(jié)功能評定標準按Morrey評分[1]:優(yōu) 11例 ,良8 例,可2 例。

3 討 論

3.1 尺骨冠狀突與橈骨小頭在維持肘關節(jié)穩(wěn)定性中的重要作用。尺骨冠狀突參與組成肱尺關節(jié),對維持和穩(wěn)定肘關節(jié)起著重要的阻擋作用,防止肘關節(jié)后脫位及肘外翻。尺骨冠狀突依次附著前關節(jié)囊、肱肌和內側副韌帶前束[2],故冠狀突骨折均有移位不穩(wěn)傾向,因此,冠狀突骨折伴肘關節(jié)不穩(wěn)定都需手術固定[3]。橈骨小頭是對抗外翻僅次于尺側副韌帶的結構,且有對抗后外側旋轉不穩(wěn)定的作用[4],因此,橈骨小頭的完整性對肘關節(jié)的穩(wěn)定起著重要作用。

3.2 手術入路及內固定方法的選擇

3.2.1 手術切口的選擇 冠狀突骨折手術經肘前正中入路,可直視下清楚的看到冠狀突骨折情況,且有利于骨折內固定。對于橈骨小頭骨折,采用肘外側入路,在肘肌與尺側腕伸肌之間分離,避免損傷骨間后神經及橈神經。

3.2.2 內固定的選擇 冠狀突骨折目前內固定的方法有很多,如鋼絲、張力帶、克氏針、螺釘(包括可吸收及空心螺釘)、外固定架及可吸收縫線等[5]。作者認為:鋼絲、張力帶固定不利于操作,且對粉碎性骨折難以有效固定。故對于小的骨塊可用微型螺釘固定,對于粉碎或螺釘固定牢固度不夠的骨折,可用微型“T”字鋼板固定,其固定有效而牢固,有利于早期功能鍛煉,橈骨小頭骨折傳統(tǒng)的方法是切除橈骨小頭,但是其并發(fā)癥多,因影響前臂旋轉功能及肘關節(jié)屈伸而影響患者生活質量,帶來肘關節(jié)的外翻不穩(wěn),橈骨的進行性上移,下尺橈關節(jié)紊亂,腕尺側撞擊綜合征以及繼發(fā)肘腕部的疼痛和無力等,克氏針固定其牢固度不夠,且不利于早期活動,故用微型螺釘及“T”型鋼板固定。對于螺釘固定骨塊,防止釘尾摩擦,可用埋頭器將釘尾埋于骨面下。對于橈骨頭粉碎骨折,難以修復,可行橈骨小頭置換術[6]。

3.3 注意事項 (1)術中實行微創(chuàng)操作,注意保護血管束及神經;(2)術中必須檢查肘關節(jié)的穩(wěn)定性,修補關節(jié)束及內外側副韌帶,以加強肘關節(jié)的穩(wěn)定性;(3)術后早期功能鍛煉,石膏固定期間行指、掌、肩關節(jié)的主動活動及上肢肌肉等長舒縮鍛煉,術后3周拆除石膏,逐步行肘關節(jié)主動功能鍛煉,減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述,尺骨冠狀突伴橈骨小頭骨折采用微型鋼板螺釘內固定有利于牢固固定骨折塊,可早期功能鍛煉,大大減少了肘關節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關節(jié)炎的可能。

[1] Morrey BF,Chao E Y.Functional evaluation of the elbow.In:Morry BF,ed.The elbow and its disorders.Philadelphia:WB Saunders,1985.73

[2] Sanchez-Sotelo J O,Driscoll S W,Moyyer B F.Medial oblique compression fracture of the coronoid process of the ulna.J Shoulder Elbow surg,2005,14(1):60

[3] Rosell P,Clasper J,Roles of the medial collateral ligament and the coronoid in elbow stabiliy.J Bone Joint surg(Am),2003,85(3):568

[4] 毛賓堯.肘關節(jié)不穩(wěn)定.中國矯形外科雜志,2000,7(9):917

[5] 左玉明,王志強,曹淑新,等.尺骨冠狀突骨折的手術治療.中國骨與關節(jié)損傷雜志,2006,6(6):432

[6] Pomianowski S,Money B F,Neale P G,et al.Contribution of monoblock and bipolar radial head prostheses to valgus stability of the elbow.J Bone Joint Surg(Am),2001,83:1829