肝動脈化療栓塞術(shù)治療中晚期肝癌120例療效分析

鄭國文，李雪冬

(1.大興區(qū)人民醫(yī)院，北京102600;2.大興區(qū)亦莊醫(yī)院，北京100176)

隨著介入放射學(xué)在臨床上的應(yīng)用，經(jīng)導(dǎo)管肝動脈化療栓塞術(shù)(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)已被廣泛應(yīng)用于治療不能手術(shù)的中晚期原發(fā)性肝癌，并取得了較好的療效［1－2］。作者采用 TACE治療120例原發(fā)性肝癌患者，結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 120例患者，男性92例，女性28例;年齡24～78歲，平均年齡56.3歲。全部病例均經(jīng)B超、CT、血清AFP及血管造影檢查，根據(jù)原發(fā)性肝癌診治規(guī)范確診為肝癌［3］，其中巨塊型90例，結(jié)節(jié)型22例，彌漫性8例;腫瘤最大直徑2～16 cm;所有病例術(shù)前檢查血常規(guī)、心電圖、肝腎功能正常。

1.2 治療方法 采用 Seldinger技術(shù)，穿剌股動脈，將導(dǎo)管置于肝總動脈造影，以了解腫瘤大小、數(shù)量、供血情況，再超選擇插管進(jìn)肝固有動脈或肝左、右動脈行化療栓塞?；煼桨?選用二聯(lián)或三聯(lián)藥物，ADM 40～60 mg或 EPI 50～70 mg，DDP 60～80 mg，5-Fu 750～1 000 mg，部分與超液態(tài)碘油5～20 mL混合成乳狀液，栓塞腫瘤末梢血管，部分病例加用明膠海綿顆?；驐l行腫瘤血管近端栓塞。全部病例接受1～6次介入治療，共行280次，其中1次24例，2次52例，3次30例，4次10例，5次2例，6次2例，一般每次間隔4～6周。根據(jù)其近期療效、血清AFP變化、臨床癥狀改善情況、并發(fā)癥及生存率等多方面評價分析 TACE的療效。

1.3 腫瘤縮小率評價 依據(jù)WHO腫瘤病灶分類及療效評價標(biāo)準(zhǔn)，治療前后兩相互垂直的最大徑乘積縮＞50%并持續(xù)1個月為完全緩解，縮小在25% ～50%之間并持續(xù)1個月為部分緩解，縮?。?5%或腫塊大小無變化為穩(wěn)定。

2 結(jié)果

2.1 近期療效 全組完全緩解60.0%(72/120)，部分緩解31.7%(38/120)，穩(wěn)定8.3%(10/120)。

2.2 腫瘤供血動脈的變化 本組96例接受重復(fù)治療，腫瘤血管明顯減少、變細(xì)占64.6%(62/96);腫瘤血管稍減少占22.9%(22/96);腫瘤供血動脈主干閉塞占12.5%(12/96)。

2.3 血清AFP的變化 本組患者AFP治療前陽性率86.7%(104/120)，治療后下降 82.6%(86/104)，其中降至正常水平45.0%(39/86)，降至原數(shù)值＜30%占37.5%(32/86)，降至原數(shù)值≥30% 占 17.5%(15/86)。

2.4 臨床癥狀及并發(fā)癥 術(shù)后所有病例均出現(xiàn)不同程度的栓塞后綜合征:惡心、嘔吐、腹痛，多在術(shù)后3～7 d內(nèi)明顯緩解或消失，部分病例發(fā)熱，一般在38℃上下，可持續(xù)1周左右。大部分患者術(shù)后轉(zhuǎn)氨酶增高，多增至原數(shù)值的1～4倍之間，經(jīng)常規(guī)保肝、支持治療，1～2周后多數(shù)降至原數(shù)值以下。全部患者中無一例出現(xiàn)腹膜炎、膽囊穿孔、壞死、腹腔內(nèi)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。治療后全部患者不同程度的癥狀好轉(zhuǎn)，食欲增加。

2.5 遠(yuǎn)期療效 12個月以上生存率:瘤體直徑＜5 cm者為 76.1%(20/26);≥5 cm 者為 59.3%(56/94);門靜脈受侵者38.1%(16/42)，未受侵犯者76.9%(60/78);有包膜形成者 75.0%(24/32)，無包膜者 59.1%(52/88);肝功 Child分級為 A級者78.1%(50/64)，B 級者 55.6%(20/36)，C 級者30.0%(6/20)。綜合分析全部病例，生存率6個月以上者 占93.3%(112/120)，12 個 月 以 上 占63.3%(76/120)，24 個月以上占 26.7%(32/120)。

3 討論

規(guī)范化的TACE治療包括嚴(yán)格掌握肝癌TACE治療適應(yīng)證;用微導(dǎo)管超選擇插管，保護(hù)患者肝功能;根據(jù)每例患者腫瘤類型和大小，有無門靜脈癌栓，肝硬化程度、肝功能狀況，年齡及全身情況，制訂個體化的TACE治療方案以及制定療效觀察、分析的具體指標(biāo)和方案等［4］。腫瘤分期、分型、肝功能分級、腫瘤的肝動脈血供豐富程度、碘油沉積情況、動靜脈瘺、是否合并門靜脈、肝靜脈和下腔靜脈癌栓是影響介入療效的重要因素［5］。肝癌的治療仍是臨床醫(yī)學(xué)難題之一，傳統(tǒng)的外科手術(shù)切除仍是首選療法，但其多適用于早期肝癌，且受到腫瘤大小、部位及肝臟貯備功能等多方面因素的限制。但發(fā)現(xiàn)并確診的肝癌患者多已屬中晚期，多數(shù)失去了手術(shù)機(jī)會［6］。TACE現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于治療中晚期原發(fā)性肝癌，創(chuàng)傷小、毒副反應(yīng)少、療效顯著是其特點。TACE術(shù)前需掌握其相應(yīng)適應(yīng)證:無法外科手術(shù)切除的肝癌均屬適應(yīng)范圍。雖無絕對禁忌證，但下述情況應(yīng)謹(jǐn)慎:1)嚴(yán)重肝、腎功能不全;2)肝外轉(zhuǎn)移;3)門靜脈主干雖有癌栓，但門靜脈無明顯增寬仍有部分血流時，不是絕對禁忌證。TACE的作用主要基于肝癌的血供90%以上來自肝動脈，而正常肝組織只有約25%血供來自肝動脈［6］。碘油作為載體與化療藥物混合后進(jìn)行栓塞，可使腫瘤血管變細(xì)、減少或被完全阻塞。碘油不僅對腫瘤血管有選擇性，對藥物也有一定的緩釋性［7］，使瘤體內(nèi)長時間保持較高濃度的化療藥物，使腫瘤缺血、缺氧，內(nèi)部壞死、液化，瘤體縮小。然而此項技術(shù)對療效影響的諸多方面中，主要在于碘油化療藥物乳劑能否完全充填癌灶。因為碘油充填的密度越高，范圍越大，沉積越多，腫瘤壞死的范圍越大，越完全，其縮小越明顯，從而可延長患者生存期。一般TACE都需要超選擇插管至腫瘤供血動脈，碘油與化療藥物需充分混合為乳劑，栓塞時注入速度不宜過快，過快時易造成靶血管近端先阻塞，而影響其遠(yuǎn)端腫瘤血管的栓塞，且易返流造成異位栓塞;過慢時栓塞劑易被血液稀釋，造成栓塞不徹底，故多需根據(jù)靶血管血流速度調(diào)節(jié)碘油注入速度。為達(dá)到完全栓塞的目的，栓塞劑用量估計也很重要。作者認(rèn)為，一般瘤體最大徑＜10 cm，碘油用量約為瘤徑的2倍;＞10 cm時碘油用量約為瘤徑的1～1.5倍，且多需分次、分期治療，以達(dá)到碘油化療藥乳劑完全充填癌灶的目的。本組多數(shù)患者術(shù)后CT證實碘油沉積較密實。部分患者術(shù)中加用明膠海綿，因其不僅有利于延長碘油化療藥物的滯留時間，且有利于阻斷腫瘤血供，加速其缺血、缺氧、液化、壞死，所以在肝功能許可的情況下，應(yīng)盡量加用明膠海綿。本組120例患者經(jīng) TACE治療，全部不同程度的癥狀好轉(zhuǎn)，食欲增加，有效提高了患者生存質(zhì)量。且12個月以上生存率達(dá)63.3%，24個月以上生存率達(dá)26.7%，顯著延長了患者生存期。因此，TACE作為一種創(chuàng)傷小、毒副反應(yīng)較少、且療效顯著的療法在肝癌治療中應(yīng)得到更加廣泛的應(yīng)用。

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