應(yīng)用農(nóng)場(chǎng)豬進(jìn)行模擬中耳外科操作教學(xué)訓(xùn)練的可行性以及初步設(shè)計(jì)

伊海金，郭 泓，王春紅，倪富強(qiáng)，李永華，劉丕楠

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院耳鼻咽喉科，北京 100050)

應(yīng)用農(nóng)場(chǎng)豬進(jìn)行模擬中耳外科操作教學(xué)訓(xùn)練的可行性以及初步設(shè)計(jì)

伊海金，郭 泓，王春紅，倪富強(qiáng)，李永華，劉丕楠

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院耳鼻咽喉科，北京 100050)

中耳外科是耳鼻咽喉-頭頸外科學(xué)重要組成部分，由于耳部解剖復(fù)雜，病變隱匿，導(dǎo)致年輕醫(yī)師學(xué)習(xí)困難。顳骨解剖訓(xùn)練雖然可以幫助醫(yī)師熟悉耳科解剖，但是人體顳骨標(biāo)本極其缺乏且顳骨解剖不能提供活體手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。目前國(guó)外許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用與人體解剖結(jié)構(gòu)相似的動(dòng)物模擬外科操作，以期學(xué)習(xí)外科操作技巧，盡量減少外科風(fēng)險(xiǎn)，收到良好效果。豬與人基因同源性高、耳部解剖與人相近，且中耳大小、形態(tài)、結(jié)構(gòu)與人耳類似，可以模擬各中耳手術(shù)，應(yīng)用日趨廣泛。本文主要通過(guò)比較不同動(dòng)物與人耳之間異同，探討農(nóng)場(chǎng)豬模擬中耳外科操作進(jìn)行教學(xué)訓(xùn)練的可行性以及相關(guān)設(shè)計(jì)。

中耳外科;耳鼻咽喉-頭頸外科學(xué);農(nóng)場(chǎng)豬

1 動(dòng)物體內(nèi)模擬耳外科手術(shù)操作的意義

中耳外科是耳鼻咽喉-頭頸外科學(xué)重要組成部分，由于耳部解剖復(fù)雜，病變隱匿在顳骨里面，毗鄰重要組織結(jié)構(gòu)，稍有不慎即會(huì)影響重要的聽(tīng)覺(jué)、平衡覺(jué)、顱神經(jīng)功能，而且中耳上承顱腦，還會(huì)造成顱底神經(jīng)血管、顱腦組織損傷，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。耳科手術(shù)多在顯微鏡下操作，視野狹小，年輕醫(yī)師學(xué)習(xí)不便，因此耳外科醫(yī)師的成長(zhǎng)需要付出極大努力。目前，國(guó)內(nèi)耳外科醫(yī)師的培養(yǎng)多是從助手做起，由上級(jí)醫(yī)師帶教操作，逐漸過(guò)渡到獨(dú)立手術(shù)，期間可參加多種學(xué)習(xí)班，其中顳骨解剖是耳外科醫(yī)師訓(xùn)練的重要組成部分。但是人體顳骨標(biāo)本極其缺乏且顳骨解剖不能提供活體手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，掌握顳骨解剖后仍然需要學(xué)習(xí)外科操作技巧。隨著各種臨床操作準(zhǔn)入制度建立以及患者要求逐年提高，國(guó)外許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)紛紛建立實(shí)驗(yàn)基地，利用與人體解剖結(jié)構(gòu)相似的動(dòng)物模擬外科操作，以期學(xué)習(xí)外科操作技巧，盡量減少因操作經(jīng)驗(yàn)不足直接進(jìn)行人體手術(shù)所致的外科風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于醫(yī)患雙方均有極大益處。

2 豬中耳與人中耳解剖相似性

理想的耳科實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型不但應(yīng)該具有與人高度相似的基因同源性，而且耳部的大小、形態(tài)、結(jié)構(gòu)、功能與人越接近越好，其模擬人耳的價(jià)值就越高。以往的研究顯示大鼠聽(tīng)泡與人中耳鼓室結(jié)構(gòu)非常相似，且因其基因組與人類有天然的相似性，被廣泛應(yīng)用在耳科疾病發(fā)病的分子機(jī)制研究，是耳科疾病重要研究工具[1-5]。近來(lái)研究表明，盡管大鼠與人類天然的基因同源性以及鼓室結(jié)構(gòu)上的相似性，二者之間仍存有較大的區(qū)別[6]:大鼠聽(tīng)泡占據(jù)鼓室較大部分，其氣房結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，沒(méi)有類似人類的乳突氣房，乳突發(fā)育不好:錘骨形態(tài)骨與人類明顯不同;鐙骨閉孔中央有鐙骨動(dòng)脈穿過(guò);面神經(jīng)骨管走行表淺、出口均與人類有較大區(qū)別;鼓岬不是耳蝸底轉(zhuǎn)的凸起，3個(gè)半規(guī)管的位置、開(kāi)口、形態(tài)及其與腦組織的關(guān)系均與人類不同，而且鼠耳較人耳明顯較小。以上這些結(jié)構(gòu)差異為在大鼠顳骨上模擬耳科手術(shù)尤其是中耳手術(shù)帶來(lái)不便[6]。研究者陸續(xù)報(bào)道了小型哺乳動(dòng)物如兔、羊、各種鼠類作為耳科模型動(dòng)物[7-8]，其形態(tài)比例均與人耳差別較大，因此需要繼續(xù)尋找合適的與人類相似度更高的耳科動(dòng)物模型。

自19世紀(jì)70年代以來(lái)，豬作為理想的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型廣泛應(yīng)用于醫(yī)藥研究領(lǐng)域。一方面是應(yīng)用猴等高級(jí)哺乳動(dòng)物存在倫理學(xué)的限制，另一方面是基于人們對(duì)豬與人類在解剖和功能方面相似性的認(rèn)識(shí)。目前，可以在豬上模擬基因診斷、治療，觀察藥物治療效果，進(jìn)行聽(tīng)覺(jué)中樞重塑機(jī)制研究甚至模擬人工耳蝸植入等。耳科領(lǐng)域動(dòng)物模型豚鼠，其耳部解剖與人差異較大，而且與人耳相比明顯較小，很難真實(shí)模擬各種耳科手術(shù)，尤其是中耳手術(shù)，限制了其進(jìn)一步廣泛應(yīng)用。豬與人基因同源性更高、耳部解剖與人相近，且中耳大小與人耳類似，在中耳上模擬各種耳科手術(shù)與人體更接近，相似性更高，豬作為耳科動(dòng)物模型具有更大的應(yīng)用價(jià)值。

由于豬與人基因同源性更高、耳部解剖與人相近，且中耳大小、形態(tài)、結(jié)構(gòu)與人耳類似，可以模擬各中耳手術(shù)，包括鼓室成型、各種聽(tīng)骨假體植入等，目前作為耳科動(dòng)物模型被用于研究中耳炎癥進(jìn)程、模擬耳科手術(shù)以及研究?jī)?nèi)耳形態(tài)等，應(yīng)用日趨廣泛[9-12]。

3 農(nóng)場(chǎng)豬模擬中耳外科操作現(xiàn)狀及可行性

André Gurr K[13]等人認(rèn)為人類顳骨標(biāo)本越來(lái)越缺乏，應(yīng)該尋找合適動(dòng)物替代進(jìn)行顳骨解剖訓(xùn)練。他們通過(guò)對(duì)豬顳骨解剖發(fā)現(xiàn)，豬的顳骨外觀與人體差異較大，外耳以及乳突外形、位置均與人類不同，且乳突氣化不佳，但是中耳結(jié)構(gòu)與人極其相似，不但具有人類的鼓室內(nèi)結(jié)構(gòu)，而且包括聽(tīng)骨的大小、相對(duì)位置等與人幾乎類似，因此他們建議耳外科醫(yī)師可以進(jìn)行豬顳骨解剖以及在豬活體上模擬中耳外科手術(shù)，進(jìn)行教學(xué)訓(xùn)練。Marc Hoffstette等人[14]認(rèn)為豬的中耳與人類類似，對(duì)于在豬中耳進(jìn)行各種假體植入實(shí)驗(yàn)如人工聽(tīng)骨、振動(dòng)聲橋等非常重要。這些植入體不需改制，可以直接在豬中耳植入從而進(jìn)行各種實(shí)驗(yàn)觀察，包括生物相容性、近遠(yuǎn)期療效觀察等。若是換成其他動(dòng)物，因?yàn)橹卸笮?、鼓室結(jié)構(gòu)與人差異較大，要進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證可能需要專門改制合適假體，這樣得出的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果與植入人體會(huì)存在較大差異，使得實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)可信程度降低，另外，在豬中耳還可模擬各種鼓室成型手術(shù)。因此，農(nóng)場(chǎng)豬在臨床方面尤其是中耳外科手術(shù)培訓(xùn)方面也具有較大價(jià)值。

4 農(nóng)場(chǎng)豬模擬中耳外科操作進(jìn)行教學(xué)訓(xùn)練的設(shè)計(jì)

目前，我國(guó)的耳科手術(shù)醫(yī)師培訓(xùn)多是在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下直接對(duì)人進(jìn)行操作，即使顳骨解剖的機(jī)會(huì)也不是每一手術(shù)醫(yī)生均能獲得，而耳科手術(shù)存在巨大風(fēng)險(xiǎn)，這對(duì)于耳外科醫(yī)生的成長(zhǎng)與培養(yǎng)極其不利，最終的損失還是轉(zhuǎn)嫁到病人身上，既不利于耳外科技術(shù)的廣泛開(kāi)展，也不利于手術(shù)效果保證。如果可以在動(dòng)物身上模擬手術(shù)操作，獲取直接的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)對(duì)于外科醫(yī)師以及病人無(wú)疑具有重要意義。雖然最佳的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物是靈長(zhǎng)類動(dòng)物，但是涉及到價(jià)格因素、供給數(shù)量以及倫理等問(wèn)題，使得靈長(zhǎng)類動(dòng)物不是最佳的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物。豬做為哺乳動(dòng)物，在解剖以及生理與人類接近，而且價(jià)格便宜，我們?cè)O(shè)想，在農(nóng)場(chǎng)豬上模擬中耳外科手術(shù)操作，可以作為顳骨解剖訓(xùn)練的重要內(nèi)容，與顳骨解剖同步進(jìn)行，這樣既有人類顳骨解剖的操作，又可獲取活體動(dòng)物手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，將極大促進(jìn)耳外科手術(shù)的開(kāi)展，并可以用于研發(fā)新的手術(shù)器械以及開(kāi)展新的外科手術(shù)方法。具體設(shè)想如下:①在大型醫(yī)學(xué)中心均設(shè)有成熟的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)室以及動(dòng)物手術(shù)室，可以利用這些資源，配備耳科專用的顯微鏡以及耳科顯微手術(shù)器械，模擬中耳外科手術(shù)，從而進(jìn)行臨床訓(xùn)練以及教學(xué)。②或者在建有顳骨解剖訓(xùn)練室的醫(yī)院，在進(jìn)行人顳骨解剖訓(xùn)練同時(shí)，增加豬顳骨解剖訓(xùn)練以及活體豬模擬耳科手術(shù)操作的內(nèi)容，將會(huì)收到更好效果。

總之，臨床外科醫(yī)師培訓(xùn)是一個(gè)系統(tǒng)工程，宗旨就是使年輕醫(yī)師盡快掌握?？平馄室约矮@取手術(shù)操作技巧，盡量減少在臨床工作中的技術(shù)操作失誤，以提供更好的醫(yī)療質(zhì)量。鑒于國(guó)外同行的經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為應(yīng)盡快建立利用動(dòng)物模擬外科操作的訓(xùn)練教學(xué)模式，對(duì)于耳外科而言，豬因其與人耳解剖的高度相似性，是合適的動(dòng)物模型。

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The Study of Feasibility about Teaching and Training of Middle Ear Surgery with Simulation of Farm Pig and Related Design

YI Hai-jin，GUO Hong，WANG Chun-hong，NI Fu-qiang，LI Yong-hua，LIU Pi-nan
(Department of Otolaryngeal-Head and Neck Surgery，Beijing Tiantan Hospital，Capital University of Medical Science，Beijing 100050，China)

Middle ear surgery is an important component of otolaryngology-head and neck surgery.Complex anatomy of the ear and occult lesions lead to difficulties in learning the otology for young doctors.Although the temporal bone dissection training can help physicians learn the ear anatomy，temporal bone specimens of human are very lack and the temporal bone dissection training can not provide real surgical experience.At present，many foreign medical institutions simulate surgical operation with animal models similar to human in order to learn techniques and minimize surgical risks and receive good results.The gene homology of pig and human is higher，and the anatomy，the size，shape，structure of the middle ear in pig are similar to the human.In this paper，by comparing the similarities and differences between different animals and the human ear，we explore the feasibility of teaching and training of middle ear surgical with simulation of pig and related design.

middle ear surgery;otolaryngology-head and neck surgery;farm pig

G642.423

A

1006-2769(2012)02-0386-03

2011-12-08

伊海金(1975-)，男，山東人，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，主要從事耳科學(xué)以及神經(jīng)耳科學(xué)基礎(chǔ)與臨床研究。