家庭營養(yǎng)治療

蔡東聯(lián)，齊 陽（第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院臨床營養(yǎng)科，上海200433）

顧名思義，家庭營養(yǎng)治療是在家中進(jìn)行的營養(yǎng)治療，包括腸外和腸內(nèi)的營養(yǎng)治療。與住院營養(yǎng)治療相比，病情較為穩(wěn)定的病人，家庭營養(yǎng)治療有許多益處，值得推廣［1］。家庭營養(yǎng)可使病人愉快而正常地生活。家庭護(hù)理的任務(wù)在于預(yù)防合并癥，及時發(fā)現(xiàn)和處理各種異常情況，與病人保持良好的關(guān)系，從精神上支持病人，保證病人順利接受營養(yǎng)治療，盡早康復(fù)［2］。本文就家庭腸內(nèi)營養(yǎng)進(jìn)行綜述。

1 定 義

家庭營養(yǎng)（home nutrition，HN）：在營養(yǎng)醫(yī)師的指導(dǎo)下，病情相對平穩(wěn)的病人在家中接受營養(yǎng)治療［3］。家庭腸內(nèi)營養(yǎng)（home enteral nutrition，HEN）指由于各種原因不能進(jìn)食，或正常飲食不能維持身體代謝和生長發(fā)育需要，必須通過額外的途徑或補(bǔ)充特殊的營養(yǎng)制劑，以攝取足夠的能量和各種營養(yǎng)素，滿足機(jī)體細(xì)胞維持功能、結(jié)構(gòu)和代謝的需要。通常這些病人需住院接受治療。隨著腸內(nèi)營養(yǎng)制劑和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，對大部分病情平穩(wěn)而住院僅僅需要腸內(nèi)營養(yǎng)的病人來說，可在家中進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)治療，即HEN［4］。家庭腸外營養(yǎng)（home parenteral nutrition，HPN）：技術(shù)要求較高，并發(fā)癥較嚴(yán)重，需要專業(yè)人員密切監(jiān)測，臨床使用較少［5］。

2 家庭腸內(nèi)營養(yǎng)

有些需要長期管飼的病人，在病情穩(wěn)定時，住院治療和家庭治療能收到同等的效果。HEN一是可以減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，二是病人能與家人共同生活，提高生活質(zhì)量［6］。

2.1 適合HEN的病人 （1）意識障礙病人 病人意識喪失，不能自覺進(jìn)食，而胃腸功能正常，可通過鼻胃管或經(jīng)皮胃造口管定時注入營養(yǎng)液或家庭自制的食物勻漿。（2）口腔頜面部腫瘤影響進(jìn)食的病人。（3）吞咽困難的病人 鼻咽部腫瘤放療后，頸部肌肉僵硬，吞咽反射喪失。食管胃手術(shù)后食管氣管瘺或食管狹窄，可經(jīng)皮胃造口管定時注入營養(yǎng)液或家庭自制的食物勻漿。（4）嚴(yán)重營養(yǎng)不良的病人 這類病人往往全身狀況差，食欲差，雖能進(jìn)食，但食物的質(zhì)和量不能保證，自然飲食不能維持體重時應(yīng)給予腸內(nèi)營養(yǎng)補(bǔ)充，可選擇口服補(bǔ)充營養(yǎng)素或經(jīng)管飼營養(yǎng)。（5）胃腸功能障礙的病人 普通飲食不能完全消化或吸收，必須攝入預(yù)消化過的營養(yǎng)物質(zhì)或經(jīng)過特殊處理的商品營養(yǎng)［7］。常見的胃腸功能障礙有：①短腸綜合征 由于各種原因小腸被切除，使剩余的小腸長度不足1米，正常飲食不足以滿足機(jī)體的需要，必須攝入易消化、易吸收的營養(yǎng)品［8］。②慢性腸道疾病 如克羅恩?。–rohn’s disease），潰瘍性結(jié)腸炎活動期，為減少食物的刺激，幫助腸道功能恢復(fù)，可給予腸內(nèi)營養(yǎng)。嚴(yán)重的放射性腸炎，普通飲食會出現(xiàn)腹瀉，不能維持體重時需要腸內(nèi)營養(yǎng)治療，嚴(yán)重者甚至需要腸外營養(yǎng)治療［8］。③胃排空障礙、胃癱的病人 可通過跨越胃幽門的小腸營養(yǎng)管給予腸內(nèi)營養(yǎng)。④上消化道梗阻的病人 可通過跨過梗阻部位的喂養(yǎng)管給予營養(yǎng)治療。

2.2 客觀條件

2.2.1 家庭環(huán)境 包括室內(nèi)適宜的溫度、濕度、通風(fēng)、噪音強(qiáng)度、光線和裝飾等。這些條件的變化與病人身心恢復(fù)、治療效果都有密切關(guān)系［9］。（1）溫度 病人在適宜的室內(nèi)溫度18～20℃感到輕松、舒適、安寧，并減少能量消耗。室內(nèi)應(yīng)有溫度計，以便觀察室溫變化［10］。（2）濕度 室內(nèi)適宜濕度為50%～60%。室內(nèi)應(yīng)有濕度計，以便觀察。濕度過高影響蒸發(fā)，并抑制出汗，使病人感到潮濕、憋悶；濕度過低時空氣干燥，體表蒸發(fā)增加水分丟失。因此，濕度低時，夏季可在地上灑水，冬季可在暖氣片或火爐上放水槽［11］。（3）通風(fēng) 通風(fēng)換氣可調(diào)節(jié)室內(nèi)的溫度、濕度，新鮮空氣可以增加病人的舒適感。污濁空氣中氧氣不足，使人煩躁、疲乏、頭暈、食欲不振等［12］。（4）噪聲 凡是環(huán)境中不協(xié)調(diào)的聲響，使人煩躁和不需要的聲響，都稱為噪聲。長時間接觸噪聲，對機(jī)體可產(chǎn)生不良影響，噪聲超過60分貝（dB）時，對環(huán)境就會產(chǎn)生一定干擾，使人感到噪雜不安，若噪聲＞90dB且作用時間較長，就會引起頭暈、頭痛、耳鳴、心悸、失眠、食欲不振、惡心等癥狀［13］。（5）采光 自然光照給病人在視覺上帶來舒適、歡快和明朗的感覺，對康復(fù)有利。適量日光照射可改善皮膚和組織器官營養(yǎng)狀態(tài)，并刺激食欲。尤其在冬季，照射部位血管擴(kuò)張，血流增加，溫度升高，使人感到舒適愉快［14］。（6）裝飾 室內(nèi)應(yīng)整潔美觀，陳設(shè)簡單，有利于打掃，還應(yīng)定期更換鮮花、盆景，給病人以美的享受，適當(dāng)擺放花卉，有利于增進(jìn)病人戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2.2 衛(wèi)生條件 （1）進(jìn)食條件衛(wèi)生 人的食欲常受精神、進(jìn)食環(huán)境和菜肴色香味形等感官性狀的影響，如果精神愉快，情緒好，進(jìn)餐環(huán)境整潔優(yōu)美，布置清新悅目，進(jìn)餐者情緒開朗、食欲旺盛［15］。（2）日常清潔衛(wèi)生 包括地面、桌面、坐椅、墻壁、門窗和玻璃等。勿在病人滴注營養(yǎng)液時清掃地面、打掃房間。（3）餐具的洗滌和消毒 餐具洗滌首先是去除食具上的食物殘渣，然后以45～50℃熱堿水清洗，熱堿水溫度不能太高。堿水洗后再用清水沖洗1次，最后進(jìn)行消毒［16］。

2.3 方法 HEN配方，應(yīng)選價格較低廉，不宜太昂貴的配方。營養(yǎng)素供給要充足、平衡、適當(dāng)。蛋白質(zhì)、脂肪、糖類配比合理，無機(jī)鹽、微量元素和維生素要滿足生理需要。為達(dá)到營養(yǎng)要求，應(yīng)選用多種食物混合組成。液體總量要適當(dāng)，補(bǔ)充足量水分，防止液體進(jìn)量不足［16］。已放置胃造瘺喂養(yǎng)管及小腸功能正常者可用勻漿飲食或非要素飲食。腸內(nèi)喂養(yǎng)可采用非要素飲食，也可用要素飲食。需要增加能量或蛋白質(zhì)者，可采用組件飲食加入。病人可任意飲用水或飲料。

2.3.1 要素飲食配制方法 取要素飲食100g，用少量50℃左右的溫開水調(diào)成糊狀。再以60～70℃溫開水稀釋至400ml，并加攪拌使成均勻溶液，放10min后即可應(yīng)用，濃度為25%，每1ml提供4.184kJ（1kcal）能量。多數(shù)病人開始時應(yīng)稀釋后使用，由10%濃度逐漸提高至25%，灌注速率與總體積也應(yīng)逐日增加，適應(yīng)期內(nèi)能量與氮源不足，由靜脈輸液補(bǔ)充?？诜勺眉酉懔匣蚬?7］。腸內(nèi)滴注，溫度宜在40℃左右，速度根據(jù)病人情況酌定，用輸液泵或重力滴注均可。

2.3.2 混合奶的配制方法 配制方法有兩種：一是將混合奶全天用量1次配成，分?jǐn)?shù)次使用。此法適用于寒冷冬季，或存于4℃冰箱內(nèi)備用。二是根據(jù)每次攝入量及所含食物成分比例，現(xiàn)配現(xiàn)用。此法操作麻煩，但配制的營養(yǎng)液新鮮，污染少。為避免混合奶出現(xiàn)顆粒、凝塊，或其他雜質(zhì)堵塞喂養(yǎng)管，在每次喂飼前必須用消毒紗布過濾。奶類營養(yǎng)豐富，最適宜病菌的繁殖，如果保存不好，不注意衛(wèi)生，容易腐敗變質(zhì)，服后會引起胃腸疾病。因此，在配制混合奶的過程中，操作人員要洗手，衣帽要整潔，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程［18］。對其用具、容器要消毒，尤其在夏季更應(yīng)注意，把好病從口入關(guān)。

2.3.3 灌注技術(shù) HEN病人，管飼多采用間歇重力滴注，以保證有良好耐受。通常是白天滴注，每次間隔3～4h，300～400ml／次，約30min滴完。根據(jù)病人耐受情況可適當(dāng)變動。十二指腸或空腸造瘺喂養(yǎng)，均可采用連續(xù)滴注，借重力或蠕動泵持續(xù)12～24h輸注。如需白天活動，可采用可移動的輸液架［19］。

3 家庭營養(yǎng)治療的優(yōu)勢

在家中進(jìn)行營養(yǎng)治療不僅可以大大減少費(fèi)用，更重要的是減少醫(yī)院環(huán)境的刺激，減輕焦慮，改善睡眠，和家人一起生活，提高生活質(zhì)量［20］。HEN應(yīng)滿足的條件是：（1）預(yù)期腸內(nèi)營養(yǎng)的時間在1個月以上；（2）HEN必須在醫(yī)院開始，并在耐受良好1周后開始HEN；（3）病人的疾病已完全穩(wěn)定，可以接受家庭治療；（4）病人或家屬在出院前得到足夠的腸內(nèi)營養(yǎng)方面的培訓(xùn)；（5）社會和家庭環(huán)境能保證HEN安全實(shí)施。

4 并發(fā)癥處理

腸內(nèi)營養(yǎng)易出現(xiàn)的問題有：腹瀉（拉肚子）、腹脹、便秘。

4.1 腹瀉 腹瀉的原因很多，最常見的原因有：（1）輸注速度過快，腸道來不及吸收；（2）營養(yǎng)液在配制過程中污染，營養(yǎng)液的溫度過低或過??；（3）胃腸功能障礙，分泌的消化液或消化酶不足，不能將營養(yǎng)液進(jìn)一步消化為可吸收的成分；（4）全身狀況差，如嚴(yán)重低蛋白血癥造成腸道水腫等亦可造成腹瀉。針對腹瀉的對策是：根據(jù)醫(yī)囑配制合適濃度的營養(yǎng)液；配制過程應(yīng)注意清潔衛(wèi)生，嚴(yán)格消毒；營養(yǎng)液要保持適當(dāng)?shù)臏囟?，從冰箱拿出來的營養(yǎng)液要加溫，冬天營養(yǎng)液要采用各種方法保持溫度在30～40℃，可根據(jù)情況采用熱水袋、熱水瓶或從醫(yī)院購買專門的加熱器；對胃腸功能差，消化酶不足的病人可根據(jù)醫(yī)囑添加消化酶制劑；全身情況差的病人最好入院治療。輕度的腹瀉可很快改善，嚴(yán)重而持久的腹瀉需要咨詢醫(yī)師，服用抗腹瀉藥物，如復(fù)方地芬諾酯（復(fù)方苯乙哌啶）等，必要時入院治療［21］。

4.2 腹脹 是指消化道積氣、積液，不能有效排空。腹脹常見的原因有：（1）營養(yǎng)液污染，細(xì)菌將營養(yǎng)液發(fā)酵，產(chǎn)氣增加；（2）營養(yǎng)液輸入過快，胃腸道來不及排空；（3）胃腸道動力障礙，不能將食物往下推移，或胃腸道存在各種原因?qū)е碌墓Ｗ?。防止腹脹的對策是：控制輸入速度，尤其是?jīng)空腸輸入者，必要時采用輸液泵，同時保證營養(yǎng)液無污染；對胃排空障礙的病人，輕者可服用胃動力藥物促進(jìn)胃排空，重者應(yīng)采用經(jīng)腸的喂養(yǎng)管［22］。存在病理性梗阻的病人必須住院治療，解除梗阻。

4.3 便秘 便秘是由于營養(yǎng)液中缺乏膳食纖維或者攝入的水分不足，大便干結(jié)，同時也與一些不良的排便習(xí)慣有關(guān)。緩解便秘的對策是：調(diào)整營養(yǎng)液的配方，增加膳食纖維的攝入，增加蜂蜜以潤滑腸道；增加水分的攝入；養(yǎng)成定時大便的習(xí)慣。出現(xiàn)便秘時可用手掌順結(jié)腸運(yùn)動方向按摩腹部，幫助排便；嚴(yán)重的便秘可服用藥物通便或灌腸［23］。

5 常見故障的處理

腸內(nèi)營養(yǎng)期間常見的故障有管道移位、堵塞、脫落和斷裂等。

5.1 管道移位 管道移位是指喂養(yǎng)管由于牽拉、劇烈咳嗽、嘔吐，或固定不牢固等原因?qū)е鹿艿酪瞥?。對此，?yīng)在管道與身體接觸的部位做好標(biāo)記。胃管移位可自行用手將其送回胃內(nèi)；而腸內(nèi)管道若移位到胃內(nèi)可能會由于本身的疾病而引起一些不適，如胃排空障礙的病人會出現(xiàn)胃脹，必須到醫(yī)院，在胃鏡的輔助下重新放回腸內(nèi)［24］。

5.2 管道脫落 長期HEN的病人鼻胃管脫落者可自行緩慢插回胃內(nèi)，猶如吞咽面條，但一些不能忍受鼻咽部刺激的病人往往不能完成，可到附近社區(qū)醫(yī)院重新插胃管。鼻腸管脫落必須到專門的醫(yī)院重新放管；胃造瘺管或腸造瘺管脫落，應(yīng)將管道沖洗干凈后順著瘺口緩緩放入后再到醫(yī)院處理，以免瘺口收縮，影響放管。

5.3 管道堵塞 管道堵塞最常見，與管道的粗細(xì)、營養(yǎng)液的黏稠度、給藥等有關(guān)，而恰當(dāng)?shù)墓艿罌_洗是非常重要的。一些病人胃腸功能完全正常，可以接受家庭自制飲食，但往往容易引起管道的堵塞，必須將食物完全攪碎，制成勻漿，用紗布將大顆粒過濾后才能輸入。在每次輸入營養(yǎng)液前后均需用30ml溫開水沖管，防止管道堵塞。若經(jīng)喂養(yǎng)管給藥時需將藥物碾碎，加水溶解，給藥前后均須用30ml溫開水沖管。一旦堵塞可用溫水反復(fù)沖洗，但須防止壓力過大導(dǎo)致管道破裂，不能疏通者須重新放管［3］。

5.4 管道斷裂或滲漏 管道堵塞反復(fù)沖洗若壓力過大可導(dǎo)致管道破裂，而管道由于本身材料使用時間過長或不正確的護(hù)理亦可引起管道斷裂或滲漏，一旦如此，應(yīng)及時更換管道［25］。

6 HEN自我監(jiān)測

病人在HEN期間必須監(jiān)測每天的營養(yǎng)攝入量和大小便情況，一般成人攝入125.5～146.4kJ／kg（30～35kcal／kg體重），如1名60kg的病人1d應(yīng)攝入7 531～8 786kJ／kg（1 800～2 100kcal），一般營養(yǎng)液為4.184kJ／ml（1kcal／ml），所以一般需要4瓶營養(yǎng)液（2 000ml）。同時補(bǔ)充1 000ml左右的水，以保證水分的需求。對活動量大的病人還要適當(dāng)增加，而對臥床的老年人要適當(dāng)減少。監(jiān)測每天的小便量，一般維持在1 000～2 000ml／d。尿量少不利于將身體的代謝產(chǎn)物排出，時間長會引起腎臟中毒［26］。尿量少往往說明水分的攝入不足，需要增加水分的攝入。體重的監(jiān)測：每周固定某1d的早晨測體重1次。正常情況是體重穩(wěn)定或緩慢增加。體重明顯增加應(yīng)首先排除水腫，可用手指按壓踝部，注意有無凹陷。體重持續(xù)下降應(yīng)與醫(yī)師聯(lián)系，重新調(diào)整營養(yǎng)液配方。定期復(fù)查血液指標(biāo)，了解蛋白質(zhì)和電解質(zhì)水平［27］。

7 腸內(nèi)營養(yǎng)的停止

當(dāng)疾病好轉(zhuǎn)，營養(yǎng)改善，口服飲食能滿足需要時可在醫(yī)師的指導(dǎo)下逐漸停止腸內(nèi)營養(yǎng)。喂養(yǎng)管可試行夾閉一段時間后拔除。鼻胃管和鼻腸管可自行拔出，拔出時需將管道夾緊，管道末端到咽喉部時要屏氣，防止管道內(nèi)液體滑入氣管。胃造瘺管和空腸造瘺管應(yīng)到醫(yī)院在胃鏡的輔助下拔除［28］。

8 HPN的適應(yīng)證

某些特殊病人，由于胃腸功能障礙，通過各種適當(dāng)治療后尚不能完全代償，這些病人需要依賴腸外營養(yǎng)治療的時間相當(dāng)長，可長達(dá)數(shù)年，甚至更久。為節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，并改善病人生活質(zhì)量，可以安排他們在家庭進(jìn)行治療最為適宜，此即所謂HPN［29］。如復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院報道的無腸女就是長期用HPN，并且懷孕生女，如今女兒已上大學(xué)，智力發(fā)育非常正常。該例子表明HPN不僅能滿足個體代謝的需要，也能滿足特殊狀態(tài)的營養(yǎng)需要。

HPN是現(xiàn)代腸外營養(yǎng)治療技術(shù)不斷提高和完善的結(jié)果，是其在臨床應(yīng)用的重大進(jìn)步和發(fā)展。近年來，根據(jù)有關(guān)機(jī)構(gòu)統(tǒng)計，HPN治療數(shù)量日益增多，尤其是在北美、歐洲等經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)、衛(wèi)生條件良好國家，以高達(dá)120人／100萬人口之多，且大多數(shù)接受HPN病人生活質(zhì)量良好［30］。

對于病情穩(wěn)定，能起床活動和基本生活自理，可以出院繼續(xù)治療，但又不能通過胃腸吸收或充分吸收營養(yǎng)物質(zhì)，以滿足機(jī)體營養(yǎng)需要的病人，均可用HPN治療。

9 展 望

一些發(fā)達(dá)國家開展腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)治療較早，HN治療非常普遍，同時涉及HN治療的研究相應(yīng)增加。而國內(nèi)社區(qū)醫(yī)療發(fā)展不夠完善，腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)治療仍處于摸索階段。相信隨著我國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和醫(yī)療水平的提高，尤其是營養(yǎng)治療水平的提高，將使腸內(nèi)營養(yǎng)治療能在家庭中安全進(jìn)行［18］。隨著醫(yī)療體制的改革、醫(yī)療資源的限制和人們對生活質(zhì)量的要求，將有更多的病人選擇HN治療。HN治療小組的管理對于HN治療的成敗將起至關(guān)重要的作用，合理、有效的管理將使HN治療得到迅速發(fā)展。

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