不同質(zhì)量控制方法對(duì)減少動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本采集量的影響

陳 然 李碩豐 胡晰楊 李少泉 張培花 于文雙

ICU的患者常合并各種急慢性失血，同時(shí)，因病情危重，需頻繁采血進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，大量的診斷性失血可以加重患者貧血程度或促成貧血。貧血可增加危重患者心臟相關(guān)疾病的發(fā)病率和死亡率，還可對(duì)呼吸系統(tǒng)及代謝功能產(chǎn)生不良影響。有研究顯示[1]，診斷性失血多的患者50%后續(xù)需要接受輸血治療，因此，針對(duì)ICU危重患者的診斷性失血及血液保護(hù)方面的研究已引起廣泛關(guān)注。為了有效地減少診斷性失血量，我們?cè)趧?dòng)脈血?dú)夥治龅臉?biāo)本采集中采用了不同的質(zhì)量控制方法，并對(duì)兩種方法的效果作了比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取我院重癥醫(yī)學(xué)科及外科系統(tǒng)的3個(gè)ICU病區(qū)為研究地點(diǎn)，每個(gè)病區(qū)均有4個(gè)護(hù)理輪流值班組，人員相對(duì)固定，每組2～3名不等。各組凌晨分別由1名固定護(hù)士負(fù)責(zé)血液標(biāo)本采集，共12名護(hù)士納入本研究，均為女性，年齡24～36歲，平均30.5歲。ICU工作時(shí)間2～13年不等。學(xué)歷:大專(zhuān)7名，本科5名。職稱(chēng):護(hù)士2名，護(hù)師7名，主管護(hù)師3名。為保證結(jié)果的客觀性，減少人為因素的影響，對(duì)各組護(hù)士均未進(jìn)行研究?jī)?nèi)容告知。

1.2 方法 研究分為兩個(gè)階段，第一階段開(kāi)始前1 d，分別由科護(hù)士長(zhǎng)對(duì)2個(gè)病區(qū)(A組和B組)的全體護(hù)士進(jìn)行診斷性失血的相關(guān)培訓(xùn)，時(shí)間約為10 min。培訓(xùn)內(nèi)容:(1)床旁動(dòng)脈血?dú)夥治霾杉难簶?biāo)本量0.5 ml就能保證實(shí)驗(yàn)室檢查的準(zhǔn)確性。(2)抽取過(guò)量血液是一種浪費(fèi)，而且是導(dǎo)致ICU重癥患者貧血的重要原因。培訓(xùn)后利用10 min時(shí)間集體討論關(guān)于ICU診斷性失血對(duì)危重癥患者的危害。另一個(gè)病區(qū)為對(duì)照組(C組)，對(duì)該組護(hù)士不進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)。培訓(xùn)后第2 d，由2名觀察員分別記錄A組、B組、C組各4名護(hù)士連續(xù)3周的動(dòng)脈血?dú)夥治龅难簶?biāo)本采集量，并在記錄中隨機(jī)抽取20個(gè)/名(共240個(gè))的標(biāo)本數(shù)據(jù)。第二階段在A組和B組中進(jìn)行，研究開(kāi)始前，將兩組第一階段所使用的動(dòng)脈血?dú)忉樢?guī)格由3 ml更換為1 ml，繼續(xù)由2名觀察員分別記錄標(biāo)本采集血量，在記錄中隨機(jī)抽取20個(gè)/名(共160個(gè))的標(biāo)本數(shù)據(jù)。在兩個(gè)階段研究中，除第二階段更換動(dòng)脈血?dú)忉樢?guī)格外，各組護(hù)理人員、數(shù)據(jù)記錄員以及床旁血?dú)夥治鰞x均保持不變。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以(±s)表示，采用多組間的方差分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果(表1)

表1 兩個(gè)階段各組間標(biāo)本血量的比較(ml，±s)

表1 兩個(gè)階段各組間標(biāo)本血量的比較(ml，±s)

注:P ＜0.01

第一階段(n=240) 第二階段(n=160)組別A 組B組C 組1.33 ±0.33 0.74 ±0.15 0.88 ±0.25 0.69 ±0.16 1.38 ±0.35—

3 討論

貧血是ICU危重癥患者的常見(jiàn)問(wèn)題，國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究表明，診斷性失血是其中重要的原因之一[2－5]，所造成的失血量從日平均(55.5 ±32.2)ml～(10.9 ±4.7)ml不等。診斷性失血量的多少與幾個(gè)方面有關(guān):(1)疾病嚴(yán)重程度。ICU患者病情越嚴(yán)重，需要的檢測(cè)項(xiàng)目和干預(yù)手段就越多，診斷性失血量相繼增多。(2)有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。置有動(dòng)脈導(dǎo)管及深靜脈置管的患者，診斷性失血量較未置管者顯著增多[2]。(3)采血操作的規(guī)范性。曾經(jīng)有多項(xiàng)研究嘗試減少診斷性失血，有人將小兒采血試管應(yīng)用于成人，并與常規(guī)試管比較，可減少42%的診斷性失血量，不過(guò)，在成人ICU中應(yīng)用兒科試管的比例僅有10%[6]。減少診斷性失血的另一種方法是應(yīng)用密閉采血系統(tǒng)采血，使初始的血樣重新注入患者體內(nèi)，可使失血量明顯減少[7，8]。使用經(jīng)皮脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)儀代替血?dú)夥治鯷9]，將測(cè)量呼氣末二氧化碳用于輔助脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)[10]等監(jiān)測(cè)技術(shù)的進(jìn)步也能不同程度地減少危重患者失血。

教育手段是臨床中影響護(hù)士習(xí)慣的常用策略，但國(guó)內(nèi)研究未見(jiàn)將教育手段與其他干預(yù)措施進(jìn)行比較。為了有效地減少危重癥患者的診斷性失血，并比較不同質(zhì)量控制方法的效果，首先對(duì)護(hù)士進(jìn)行相關(guān)教育來(lái)影響護(hù)士的采血行為，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在A組中實(shí)施培訓(xùn)后，并沒(méi)有使采集的標(biāo)本血量有效地減少，而在B組則明顯減少了標(biāo)本血量，相同的教育手段對(duì)兩組護(hù)士產(chǎn)生了不同的效果。本研究中各組護(hù)士有著大致相同的經(jīng)驗(yàn)水平和學(xué)歷層次，并且對(duì)正在進(jìn)行的研究均不知曉，這種結(jié)果的產(chǎn)生可能與不同病區(qū)間的長(zhǎng)期工作習(xí)慣有關(guān)，另一種可能是不同人群對(duì)教育的回應(yīng)不同，也從一個(gè)側(cè)面表明教育手段對(duì)結(jié)果的影響存在不確定性。有學(xué)者[11]認(rèn)為，教育手段對(duì)醫(yī)護(hù)人員的影響僅是短期效應(yīng)，有的還可能出現(xiàn)相反效果。Wallace研究顯示[12]，教育手段雖然在臨床工作中應(yīng)用較多并很受歡迎，但并不是最有效的影響醫(yī)護(hù)人員習(xí)慣的策略。在第二階段，將兩組第一階段所使用的動(dòng)脈血?dú)忉樣? ml更換為1 ml后，A、B兩組采集的標(biāo)本血量均明顯減少，由于A組的下降空間較大，所以標(biāo)本血量減少的幅度比B組更為明顯。Berman等[11]認(rèn)為，有效影響醫(yī)護(hù)人員習(xí)慣的方式排名依次為臨床工作的簡(jiǎn)易化(79%)、試驗(yàn)項(xiàng)目的應(yīng)用(73%)、協(xié)議和準(zhǔn)則(52%)。本結(jié)果表明，對(duì)于減少血?dú)鈽?biāo)本的采集量來(lái)說(shuō)，更換血?dú)忉樀拇胧└軌蛳拗茦?biāo)本采集過(guò)程中的隨意性，相比于實(shí)施教育手段效果更好，這種結(jié)論可能與許多影響醫(yī)護(hù)人員習(xí)慣的臨床問(wèn)題相關(guān)聯(lián)，比如在兩種醫(yī)療器械和護(hù)理方法的選擇上，其影響意義是深遠(yuǎn)的。

綜上所述，動(dòng)脈血?dú)忉樢?guī)格由3 ml到1 ml的更換有兩方面意義:第一，有效降低了血?dú)夥治龅臉?biāo)本采集血量，減少了診斷性失血，使輸血需求相應(yīng)減少，因此可以降低患者的醫(yī)療費(fèi)用及輸血風(fēng)險(xiǎn)。第二，本結(jié)果表明，減少用于血?dú)夥治龅难豪速M(fèi)，簡(jiǎn)易有效的措施比教育手段對(duì)結(jié)果的影響更可靠。

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