發(fā)現(xiàn)延誤對肺結核經濟負擔的影響

白麗瓊 肖水源 李艷紅 唐益 龔德華 譚振 范江靜 萬燕萍 肖濤

結核病多發(fā)生在貧困人群，是導致我國貧困人群“因貧致病”和“因病返貧”的主要原因之一。在我國傳染病疫情網絡報告系統(tǒng)中，肺結核發(fā)病和死亡數(shù)始終位居甲、乙類傳染病之首，發(fā)病人群中2／3集中于15～54歲生產能力最強的年齡組，其中80%以上為農村患者，且80%的患者家庭年人均收入低于當?shù)厝司剑?］。湖南省為全國結核病高疫情地區(qū)，2004年經WHO專家和國家結核病專家聯(lián)合評估，湖南省涂陽肺結核發(fā)病率為59／10萬，比全國平均涂陽肺結核發(fā)病率（46／10萬）高28.3%。全省每年發(fā)現(xiàn)和治療管理活動性肺結核患者近5萬例，其中傳染性肺結核患者3萬余例，充分說明結核病是危害我國和湖南省民眾健康和生命的重大傳染性疾病。

根據來自WHO和中國CDC結核病預防控制中心的建議，如何有效發(fā)現(xiàn)結核病患者和搞好患者管理是制約目前結核病控制的瓶頸。及時發(fā)現(xiàn)和及時科學、系統(tǒng)地規(guī)范治療結核病患者，就可以提高治愈率、減少傳染源及耐藥的產生、縮短治療過程花費的時間，達到有效地預防和治療結核病、減輕患者及社會負擔的目的。而肺結核診斷的延誤不僅會增加患者的經濟負擔，影響疾病的轉歸，也會增加疾病在人群中傳播的危險性。目前，已經有一些研究探討關于肺結核發(fā)現(xiàn)延誤的原因，但是關于肺結核發(fā)現(xiàn)延誤對疾病負擔影響的研究很少。筆者從患者本人、家庭、政府和社會四方面入手，探討結核病及時診斷、及時發(fā)現(xiàn)的社會經濟學效益。為了解疾病診斷水平對肺結核患者經濟負擔的影響，從而為制定有效控制肺結核和減輕肺結核患者經濟負擔相關政策提供依據。

對象和方法

一、調查方法

采取分層隨機整群抽樣方法，分別在湖南省國家級扶貧重點縣、省級扶貧重點縣和非扶貧縣各隨機抽取2個縣作為研究現(xiàn)場，進行問卷調查，內容包括社會人口學、疾病發(fā)現(xiàn)和診治過程、醫(yī)療費用及患者本人和家庭經濟情況。

二、調查對象

本研究以自2005年7—9月到6個樣本縣區(qū)結核病防治所就診并確診的連續(xù)新發(fā)活動性肺結核患者（新涂陽和新涂陰肺結核患者，年齡≥15歲）為現(xiàn)場調查對象（共386例），共發(fā)放問卷386份（以家庭為單位），回收了381份，回收有效問卷354份，有效問卷回收率為91.7%（354／386）。

現(xiàn)場調查共納入354例患者，平均年齡為（43.2±15.4）歲，其中男性258例（72.9%），女性96例（27.1%），平均受正規(guī)教育中位年限為9年。共有204例 （57.1%）的 患 者 從 事 農 業(yè) 生 產，94 例（26.6%）為外出務工人員，36例（10.2%）從事商業(yè)和服務業(yè)以及20例（5.6%）無正式職業(yè)。未婚68例占19.2%，初婚237例占66.9%，再婚24例占6.8%和離婚、喪偶獨居25例占7.1%。

三、統(tǒng)計學分析

用EpiData 3.0軟件建立數(shù)據庫，雙人雙份錄入，應用SPSS 13.0軟件，經正態(tài)性檢驗，涉及到費用資料如門診費、住院費、交通食宿費、營養(yǎng)費、家庭經濟收入和支出等呈偏態(tài)分布資料，統(tǒng)計量采用中位數(shù)（M）、P25、P75描述，作非參數(shù)秩和檢驗。對于正態(tài)分布變量，采用（）描述，作t檢驗和方差分析，進行l(wèi)ogistic回歸分析。

結 果

一、經濟負擔情況

354例調查患者患病后1年內家庭經濟負擔總額為829524.5元（直接經濟負擔為516784元，間接負擔為312740.5元），確診前階段家庭經濟負擔總額為478435元，占57.68%，確診后階段總額351089.5元，占42.32%。

二、確診前后經濟負擔比較

（一）患者家庭經濟負擔

1.患者家庭直接經濟負擔及分布：354例調查患者直接經濟負擔總額為516784元，例均直接經濟負擔1459.8元，中位直接經濟負擔為1045元（360～11046元）。直接經濟負擔中，以直接醫(yī)療費為主，共448620元，占86.8%，直接非醫(yī)療費用為68164，占13.2%；確診前階段直接經濟負擔總額為300989元，占58.2%，確診后總額為215795萬，占41.8%，可見結核病患者的經濟損失主要發(fā)生在確診前階段。確診前后家庭總的直接經濟負擔之間的差異具有統(tǒng)計學意義（t＝3.6879，P＜0.001），見表1。

確診前后家庭直接醫(yī)療費和直接非醫(yī)療費的構成表明：確診前例均直接醫(yī)療費用為749.4元（中位331元）；例均直接非醫(yī)療費用為100.8元（中位60元）。確診后例均直接醫(yī)療費為517.9元（中位489元）；直接非醫(yī)療費為91.7元（中位74元），可見無論是“例均直接醫(yī)療費”還是“例均直接非醫(yī)療費”，確診前均大于確診后，（例均直接醫(yī)療費用t＝3.7278，P＜0.001；例 均 直 接 非 醫(yī) 療 費 用t＝2.1429，P＜0.05），見表2。

確診前總直接非醫(yī)療費用為35690元，占52.4%，確診后為32474元，占47.6%。確診前營養(yǎng)保健等其他費用構成較高，占29.8%，確診后患者的主要直接非醫(yī)療費用為患者交通費，占50.0%。結核病患者在確診前后直接非醫(yī)療費用構成的差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝3712.167，P＝0.0001），如表3所示。

2.患者家庭間接經濟負擔及分布：疾病間接經濟負擔是指由于發(fā)病、傷殘（失能），以及過早死亡，使有效勞動時間減少和勞動能力降低，從而引起社會和家庭目前價值和未來價值的損失［2-3］。

肺結核家庭間接負擔的計算，采用人力資本法（hunam capital method，HM），根據患者本人因病休工天數(shù)和家屬陪護患者求治和康復（門診、住院以及家庭護理）的誤工天數(shù)，和當?shù)厝站r民純收入來計算肺結核家庭的間接損失，即：家庭肺結核間接負擔＝（患者因病休工天數(shù)＋陪護誤工天數(shù)）×農民日均純收入。其中農民日均純收入按8.5元計算（農民日均純收入8.5元是用2005年全省農民純收入3117.7元折算而來）。

354例調查患者的總休工達33890d，患者的總誤工經濟負擔為288065元；例均休工95.7d，患者例均誤工損失為813.7元。其中確診前患者總休工19045d，患者誤工損失為161882.5元，占56.2%；患者例均休工53.8d，例均誤工損失為457.3元。患者確診后休工14845d，誤工損失為126182.5元，占43.8%；例均休工41.9d，例均誤工損失為356.4元，患者誤工主要發(fā)生在確診前（t＝1.9902，P＜0.05）。調查患者家庭成員陪同就診、住院和護理總共花了2903d，例均陪護8.2d，中位陪護5d（2～36d），陪護誤工總損失為24675.5元，例均誤工損失為69.7元。其中確診前例均陪護誤工5.2d，陪護誤工損失為15563.5元，例均誤工損失為50.0元；確診后例均陪護誤工3.0d，陪護誤工損失為9112元，例均誤工損失為25.7元，可見陪護誤工主要發(fā)生在確診前階段（t＝5.995，P＜0.0001），見表4。

（二）政府對肺結核防治的經濟負擔

1.政府對肺結核防治的直接經濟負擔：根據全省結核病防治規(guī)劃經費測算標準，政府為結核病防治所提供的直接醫(yī)療費包括患者的發(fā)現(xiàn)和治療、復查費?；颊甙l(fā)現(xiàn)費包括初診查痰15元／例、攝X線胸片15元／例。按對每7例結核病可疑癥狀者進行查痰和攝片，可發(fā)現(xiàn)1例涂片陽性結核病患者測算，1例結核病患者的發(fā)現(xiàn)費為7（結核病可疑癥狀者）×（15元／例查痰費＋15元／例攝片費）＝210元／例。政府對354例患者確診前、患病1年內的直接醫(yī)療費用負擔為74340元。患者的治療、復查費包括對新發(fā)結核病患者提供170元／例的抗結核病藥品費和3次痰檢復查，痰檢費為10元／次×3次＝30元／例。政府對354例患者確診后、患病1年內的直接醫(yī)療費用負擔為70800元。

表1 調查患者確診前后家庭直接經濟負擔比較（患病后1年內）（元）

表2 確診前后階段調查患者家庭直接醫(yī)療費和直接非醫(yī)療費比較（元）

表3 調查患者確診前后總直接非醫(yī)療費用構成（元）

表4 確診前后調查患者及其陪護誤工情況

2.政府對肺結核防治的間接經濟負擔：2005年湖南省結核病防治規(guī)劃工作經費總投入為4402萬元（不含人員工資和設備），治療1例新發(fā)活動性肺結核患者政府投入的直接醫(yī)療費用為410元／例，全省47440例新發(fā)結核病患者的直接醫(yī)療費用為1945萬。直接非醫(yī)療費＝結核病防治規(guī)劃總籌資數(shù)－直接醫(yī)療費部分。政府用于結核病健康教育，各類專業(yè)人員培訓，患者的督導、追蹤和訪視，網絡維護和規(guī)劃管理會議等部分，實際上等于各級結核病防治規(guī)劃總籌資數(shù)減去直接醫(yī)療費部分，得出政府直接非醫(yī)療費總額為2456.96萬元，政府對例均結核病負擔為927.9元?？紤]政府直接非醫(yī)療費用支出貫穿于整個肺結核防治過程，故在此假定政府在確診前例均結核病負擔和確診后例均結核病負擔均為258.95元（例均直接非醫(yī)療費＝例均結核病防治規(guī)劃總籌資數(shù)－例均直接醫(yī)療費用＝927.9－410＝517.9元，確診前例均直接非醫(yī)療費＝確診后例均直接非醫(yī)療費＝258.95元）。

（三）肺結核防治的社會經濟負擔

1.肺結核防治的社會直接經濟負擔：按照2005年全省發(fā)現(xiàn)、治療和管理新發(fā)活動性肺結核患者47440例計算，確診前湖南省肺結核直接經濟負擔62585220元（0.63億元），確診后為50687268元（0.51億元）。根據肺結核社會直接經濟負擔＝人口數(shù)×發(fā)病率×例均總直接經濟負擔，發(fā)病率按照WHO對中國2005年活動性肺結核的發(fā)病率100／10萬［4］計算，推算2005年湖南省社會結核病直接經濟負擔160742351.7元（1.61億元），其中確診前為 88813229.25（0.89億元），確診后為71929122.45（0.72億元），如表5所示。

2.肺結核防治的社會間接經濟負擔：筆者主要從以下兩方面研究肺結核間接經濟負擔：（1）肺結核家庭間接負擔；（2）肺結核社會間接負擔。而肺結核社會間接負擔采用傷殘調整生命年（DALY）與人力資本法相結合，即：肺結核社會間接負擔＝例均國民生產總值×DALYs×生產力權重。

間接DALY損失值是指對未發(fā)現(xiàn)治療的肺結核患者的DALY進行間接推算的估算值。這部分肺結核社會負擔主要發(fā)生在肺結核確診前階段。復旦大學龔幼龍等［5］根據化療前時代的早期結核病流行病學研究結果，即涂陽肺結核患者不經治療，保持2年的傳染期［6］，50%將死亡，平均死亡年齡為46歲，代入DALY計算公式可得出未經治療的肺結核死亡患者平均每例損失20個DALY，由此推算每例涂陽肺結核患者不經治療則1年平均損失10個DALY［5］。本研究根據調查患者的平均就診延誤時間（從肺結核癥狀出現(xiàn)到第1次去醫(yī)療單位就診的時間間隔），折算未發(fā)現(xiàn)肺結核患者的例均DALY損失，即：例均社會間接DALY值＝10個DALY×例均就診延遲時間（d）／365d。

1）調查患者就診延遲天數(shù)：表6顯示，樣本縣區(qū)調查患者就診延遲（32.1±28.6）d，中位延遲23d。經秩和檢驗，不同樣本縣區(qū)就診延遲天數(shù)不同（H＝50.085，P＝0.0001），湘潭和邵東2個非貧困縣患者就診延遲天數(shù)比貧困縣患者要少。

表5 2005年全省患者確診前后縣區(qū)肺結核病社會直接經濟負擔

2）全省未發(fā)現(xiàn)治療患者間接DALY損失：根據2005年WHO對中國活動性肺結核發(fā)病率100／10萬［4］，估算湖南省2005年共存在活動性肺結核患者為67321例，全省已發(fā)現(xiàn)和治療47440例（肺結核新登記率為70.5／10萬），可見還有19881例患者沒有被及時發(fā)現(xiàn)出來。本研究將這些未發(fā)現(xiàn)的活動性肺結核患者的DALY損失定義為社會間接DALY損失。根據例均社會間接DALY值＝10個DALY×例均就診延遲時間（d）／365d，則例均間接DALY值＝10個DALY×平均延遲32.1d／365d＝0.88；全省總間接DALY損失＝未發(fā)現(xiàn)患者數(shù)×例均間接DALY值＝19881×0.88＝17495人年。

三、肺結核經濟負擔的有序logistic回歸單因素分析

以肺結核家庭直接經濟負擔按四分位數(shù)（P25＝752元，P50＝1045元，P75＝1618元）分成4等級作應變量，以患者就診及時性（延遲天數(shù)、就診延誤與否）、醫(yī)院診療水平（確診前就診次數(shù)、首診單位）等患者發(fā)現(xiàn)延遲影響因素作為自變量引入有序logistic回歸方程，發(fā)現(xiàn)該4個變量均進入了回歸方程，其中就診延遲天數(shù)、就診延誤與否和就診次數(shù)均與家庭肺結核經濟負擔呈正相關，是危險因素；而首診單位為肺結核防治機構者，呈負相關，是保護因素，見表7。

討 論

一、確診前后肺結核疾病經濟負擔比較

疾病經濟負擔是指由于疾病、失能（殘疾）和早亡給患者、家庭和社會帶來的經濟損失以及為了防治疾病而消耗的衛(wèi)生經濟資源［7］。疾病經濟負擔一般分為以下3類［7-8］：（1）直接經濟負擔（direct economic burden），即直接用于預防和治療疾病的總費用，包括個人、家庭和社會用于疾病和傷殘預防、診治和康復過程中直接消耗的各種費用，也包括政府和衛(wèi)生機構提供衛(wèi)生服務的費用；（2）間接經濟負擔（indirect economic burden），即因病所致患者勞動力有效工作時間減少和工作能力下降而造成的社會和家庭目前和未來價值的損失；（3）無形經濟負擔（intangible economic burden），即與患者生命質量下降和致殘程度相關的價值損失，指患者及親友因病和傷害給家庭和患者本人造成的痛苦、悲哀、憂郁和社會隔離等所致生命質量下降，是用貨幣的形式衡量的一種損失。由于目前尚無比較肯定的測量疾病無形經濟損失的方法，本研究主要對直接經濟負擔和間接經濟負擔進行測算，而不包括對無形經濟負擔的研究。

表6 樣本縣區(qū)調查對象肺結核患者就診延遲分布（d）

表7 患者發(fā)現(xiàn)延遲對肺結核負擔影響的有序logistic回歸分析

盡管國家出臺了許多優(yōu)惠和免費政策，但是肺結核患者及其家庭、政府和社會的經濟負擔還是很重。而肺結核疾病經濟負擔大部分費用花費在疾病確診前階段。本研究發(fā)現(xiàn)354名調查患者家庭經濟負擔總額為829524.5元，確診前階段患者家庭經濟負擔總額為478435元，占57.68%，確診后總額為351089.5元，占42.32%。其中家庭直接經濟負擔總額為516784元，確診前階段患者家庭直接經濟負擔總額為300989元，占58.2%，確診后總額為215795元，占41.8%；家庭間接經濟負擔總額為312740.5元，確診前階段患者家庭間接經濟負擔總額為177446.0元，占56.7%，確診后總額為135294.5元，占43.3%?？梢姛o論是家庭直接經濟負擔還是間接經濟負擔，均是確診前大于確診后，也就是說肺結核家庭經濟負擔主要來自于確診前階段。由于我國肺結核發(fā)病人群中2／3集中于15～54歲生產能力最強的年齡組，其中80%以上為農村患者，且80%的患者家庭年人均收入低于當?shù)厝司健?005年湖南省全省農民人均年純收入3117.7元，8000多元的肺結核經濟負擔對貧困地區(qū)的農民而言顯然是無法承受的。其中肺結核的醫(yī)療費用是一筆沉重的經濟負擔，它是影響農民及時就醫(yī)的重要原因。本研究也顯示：肺結核例均直接醫(yī)療費用為1267.3元，確診前例均直接醫(yī)療費用為749.4元（占59.1%）；可見結核病患者的醫(yī)療費用主要發(fā)生在確診前階段。于小紅等［9］通過研究涂陰肺結核患者醫(yī)療費用，也得到了類似的結果。因此，為肺結核患者提供免費抗結核藥品治療的政策很有必要。只有降低醫(yī)療費用、減輕患者負擔，才能及時發(fā)現(xiàn)和治療肺結核患者。因此要加大對農村醫(yī)療資源的投入力度，提高農民醫(yī)療服務的經濟可及性。

政府對354例患者確診前、患病后1年內的直接醫(yī)療費用負擔為74340元，確診后為70800元。發(fā)現(xiàn)1例新發(fā)活動性肺結核患者政府投入的直接醫(yī)療費用為210元／例，全省47440例新發(fā)結核病患者的確診前直接醫(yī)療費用為996.24萬元，確診后直接醫(yī)療費用為948.8萬元，共計1945萬元。這就說明無論是對于肺結核患者本人、肺結核家庭，還是對于政府，肺結核的疾病經濟負擔均主要產生于確診前階段。說明如果采取措施減少就診延誤或就診延遲，可以帶來可觀的社會經濟效益。因此，有必要提高肺結核的確診率，縮短確診前就診時間和就診次數(shù)，以減少肺結核的經濟負擔。

二、患者發(fā)現(xiàn)延誤對肺結核疾病經濟負擔的影響

疾病診斷水平體現(xiàn)在肺結核患者就診及時性（延遲天數(shù)、就診延誤與否）、醫(yī)院診療水平（確診前就診次數(shù)、首診單位）2個方面。通過以上分析得知，肺結核患者確診前就診次數(shù)、是否診斷延遲、延遲的天數(shù)和確診單位這4個因素都對肺結核患者經濟負擔產生顯著影響。其中就診延遲天數(shù)、就診延誤與否和就診次數(shù)均與家庭肺結核經濟負擔呈正相關，是危險因素，廖唐洪、李秋燕等［10-11］研究也發(fā)現(xiàn)就診延誤、就診延遲天數(shù)長和確診前就診次數(shù)多均能明顯增加患者經濟負擔。早期肺結核或輕癥肺結核常癥狀不典型，大多僅表現(xiàn)為咳嗽、咯痰、乏力等癥狀，患者認為是小毛病 （感冒、支氣管炎、咽炎），而不治療或自行到藥店買藥，而導致就診延誤或就診延遲。有的患者由于工作太忙，離醫(yī)院太遠或經濟困難而不去醫(yī)院就醫(yī)，直到疾病嚴重到不能耐受才去就醫(yī)，從而導致就診延誤或就診延遲。另一方面，許多醫(yī)生對結核病的臨床表現(xiàn)認識不足，容易造成結核病的漏診［12］。特別是診所醫(yī)生既缺乏肺結核診斷相關培訓，又缺乏診斷肺結核相應設備，從而增加患者確診前就診次數(shù)，導致患者、家庭及社會結核病的經濟負擔增加。房宏霞等［13］研究發(fā)現(xiàn)確診延誤與初診單位有關，初診單位為結核病防治所的患者確診延誤明顯短于初診單位為非結核病防治所的患者。本研究顯示首次就診單位為結核病防治機構的患者，人均疾病經濟負擔較小，這是因為在結核病防治機構就診，一旦確診，就可接受國家免費治療，減少了很多不必要的費用。因此，在我國結核病防治規(guī)劃實施中，需考慮各種導致結核病患者發(fā)現(xiàn)延誤的影響因素。在今后的結核病防治工作中，需要從就診延誤和確診延誤兩方面的影響因素出發(fā)，進一步考慮結核病診治點的合理布局；加強對非結核病防治機構醫(yī)務人員的培訓，以提高他們對結核病的診治能力；采用不同教育方式、信息、方法和媒體等來加強結核病防治知識的宣傳，通過對不同人群對象進行防治結核病知識和行為的教育［14］，加深人們對結核病的發(fā)生、治療、轉歸、預防及國家對結核病有關政策與法規(guī)的了解。使肺結核得以早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，從而減輕患者及社會的經濟負擔。

綜上所述，要減輕肺結核的疾病經濟負擔，關鍵在于提高各級醫(yī)療機構醫(yī)務人員對涂陰肺結核患者的診斷水平，提高全民對肺結核防治知識及對國家肺結核相關政策和法規(guī)的了解，加大政府控制結核病的經濟投入，減少患者在確診前的就診次數(shù)，避免確診延遲和診斷延誤的發(fā)生。

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