浦艷華
老年慢性充血性心力衰竭的發(fā)病率逐漸增加,越來越引起人們的關(guān)注。國內(nèi)外大量臨床研究確立了β受體阻滯劑在慢性CHF治療中的地位[1,2],已成為心衰標(biāo)準(zhǔn)治療的有效藥物之一。本文總結(jié)和評價應(yīng)用美托洛爾緩釋片治療老年慢性CHF 124例的臨床療效,現(xiàn)報告如下。
1.1 入選病例 選自2010年10月至2011年9月我院住院的老年慢性CHF患者124例,男72例,女52例,年齡60~84歲,平均(67±7.5)歲;其中高血壓性心臟病80例,原發(fā)性擴張性心臟病16例,缺血性心臟病28例。診斷符合美國紐約心臟協(xié)會(NYHA)標(biāo)準(zhǔn),心功能Ⅱ級56例,Ⅲ級68例。隨機分為兩組,觀察組62例,男38例,女24例,心功能Ⅱ級26例,Ⅲ級36例;對照組62例,男34例,女28例,心功能Ⅱ級30例,Ⅲ級32例。治療前兩組患者的年齡、性別、心衰程度、基礎(chǔ)病因方面均無明顯差異。
1.2 排除病例 ①急性心肌梗死。②急性病毒性心肌炎。③慢性阻塞性肺部疾病。④糖尿病。⑤嚴(yán)重竇性心動過緩,二度以上房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)。⑥肝、腎功能衰竭。⑦美托洛爾緩釋片應(yīng)用禁忌證及不能耐受者。⑧一年內(nèi)發(fā)生急性腦卒中者。⑨半年內(nèi)發(fā)生急性冠脈綜合征者。⑩有惡性腫瘤病史者。[11]嚴(yán)重癡呆者。[12]已知或懷疑對研究藥物過敏。[13]研究者認為不適合入選的其他情況。
1.3 方法 觀察組在應(yīng)用強心劑、利尿劑、ACEI等常規(guī)治療的基礎(chǔ)上,加用美托洛爾緩釋片(阿斯利康制藥公司)治療,首次劑量為11.875 mg,1次/d,根據(jù)患者的病情及個體差異,逐步加到靶劑量或最大耐受劑量后堅持長期服用。最大耐受劑量為95 mg/d,療程30周。治療過程中有惡化傾向者則停加藥量或逐步減少用藥及停藥觀察;對照組基礎(chǔ)治療同觀察組但不加美托洛爾緩釋片。入選的CHF患者在治療前和治療30周后,于靜息狀態(tài)下,由同一人操作測定心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)及采用彩色多普勒超聲心動圖測定左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)值。左室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)、左室收縮末內(nèi)徑(LVESD)。
1.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 顯效:心功能改善2級或2級以上,臨床癥狀緩解,心室率維持在60~70次/min;有效:心功能改善1級,臨床癥狀部分緩解,心室率維持在71~85次/min;無效:心功能改善不足1級或無改善,臨床癥狀未見緩解或加重。
2.1 治療效果 觀察組在治療過程中有4例無效,其中2例病情惡化,即逐步減少用藥,最后停藥觀察。觀察組總有效率為93.3%,對照組總有效率為64.5%。
2.2 兩組治療前后血壓和心率的變化
表1 兩組治療前后血壓和心率的變化
2.3 兩組治療前后LVEDD、LVESD和LVEF的變化心率減慢,LVEDD和LVESD顯著縮小,LVEF值明顯提高。
表2 兩組治療前后LVEDD、LVESD和LVEF的變化
2.4 不良反應(yīng) 觀察組在治療過程中未見明顯不良反應(yīng),兩組治療后血常規(guī)、尿常規(guī)及生化指標(biāo)均無顯著變化
心力衰竭是各種心血管疾病的終末階段,導(dǎo)致心衰發(fā)生發(fā)展的基本機制是神經(jīng)體液因素的激活和心室重塑。近年來慢性心衰的治療有了重大轉(zhuǎn)變,其目標(biāo)不僅僅是改善異常的血流動力學(xué),更重要的是改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)[3]。因而,應(yīng)當(dāng)積極防止神經(jīng)體液因素的激活,防止和延緩心肌重塑的發(fā)展,從而降低心衰的死亡率和住院率[4]。
心力衰竭是指在足夠的靜脈血回流情況下,因心排血量絕對或相對不足,不能滿足機體代謝需要而引起的循環(huán)功能障礙綜合征。是各種心臟疾病的終末階段。是臨床上極為常見的危重癥,是中老年人的常見病、多發(fā)病,是不同病因器質(zhì)性心臟病的主要并發(fā)癥,嚴(yán)重威脅患者的生命,影響患者的生活質(zhì)量。隨著人口老齡化趨勢,心臟病的診斷與治療手段的多元化,患者存活時間延長,心衰發(fā)病率日益增高。主要表現(xiàn)為體循環(huán)或肺循環(huán)瘀血,動脈系統(tǒng)和組織的血流灌注不足。
近年來對CHF患者在常規(guī)心衰藥物治療的基礎(chǔ)上加用β受體阻滯劑治療,可以阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的激活,改善患者臨床癥狀,延緩心衰的進展,降低心衰的猝死率和死亡率,收到令人滿意的療效[5,6]。本文表明,對老年CHF患者在常規(guī)抗心衰藥物治療的基礎(chǔ)上加用美托洛爾緩釋片治療收到研究較好的效果,長期治療(≥30周)對患者受益較大,能提高老年CHF患者的生活質(zhì)量,延長壽命。
慢性CHF可引起腎素-血管緊張素系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)激活,對心肌產(chǎn)生有害作用,當(dāng)代治療CHF關(guān)鍵是阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng),阻斷心肌重塑。在交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮致心肌損害作用中,心臟腎上腺素張力增加而使心功能受損。β受體阻滯劑通過阻滯β受體,使心臟腎上腺素能的張力增加受到削弱,從而延緩心肌重構(gòu)的進展,進而逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu),對衰竭的心臟起保護作用,改善了心肌功能[7]。β受體阻滯劑能減慢心率,降低心肌耗氧量,改善心肌舒張、充盈和順應(yīng)性[8]。本文表明,應(yīng)用美托洛爾緩釋片治療30周后,患者血壓降低,心率減慢,LVEDD和LVESD顯著縮小,LVEF值明顯提高,心肌功能和臨床癥狀得到改善。β受體阻滯劑能阻斷交感活性,使心肌的 β受體上調(diào),增加心肌收縮反應(yīng)的敏感性[9]。由于β受體上調(diào)需要一個時間過程,其療效常有用藥后3~6個月才能顯出來,療程一般不少于12周。因此,在治療過程中應(yīng)避免突然停藥,若需要停藥應(yīng)逐漸減量停藥,以防病情惡化[10]。因突然停藥可以發(fā)生突停反應(yīng),出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死、快速型心律失常等嚴(yán)重反應(yīng)。
值得注意的是:β受體阻滯劑不能作為心衰搶救藥物,由于β受體阻滯劑是強大的負性肌力藥物,在治療初期有抑制作用,如在治療中心衰加重,應(yīng)先調(diào)整利尿劑和ACEI用量以達到臨床穩(wěn)定,而不是急停β受體阻滯劑。
倍他樂克緩釋片采用多單元微囊系統(tǒng),口服后以零級速率(近恒速)釋放藥物>20 h,血藥濃度平穩(wěn)、峰谷波動微小,一次給藥12.5~200 mg可維持24 h持續(xù)理想的β1受體阻滯作用,其效果比普通片更強更穩(wěn)定[11,12]。藥物吸收釋放過程不受進食、體液pH及胃腸蠕動等生理因素影響[2,3]患者服用倍他樂克緩釋片47.5~95 mg/d后,血脂、血糖和糖化血紅蛋白均無明顯不良變化趨勢。文獻報道,倍他樂克緩釋片在47.5~190 mg/d的治療劑量范圍,不干擾β2受體介導(dǎo)的肝糖原分解和胰島素分泌等功能[11~13]。盡管治療前后患者腎功能指標(biāo)均在正常范圍,但治療后血肌酐水平顯著下降,考慮這與有效降壓達目標(biāo)值改善了腎小球內(nèi)的血流動力學(xué),進而改善了腎小球濾過率有關(guān)。心率較服藥前減慢不明顯,隨診時未見心動過緩現(xiàn)象。倍他樂克緩釋片相對穩(wěn)定的血藥濃度有效避免了過高的峰值濃度引起不良反應(yīng),如心動過緩、困倦等[11,12]。本研究中患者對倍他樂克緩釋片耐受性良好,每天一次的用藥頻率,提高了患者的依從性。
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