新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房聽力篩查8 373例分析

甘金梅 ，黃 躍 ，蔣鳴驚 ，莫譽(yù)華 ，謝小娟 ，范 歆

(廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院a.耳鼻咽喉科；b.新生兒疾病篩查中心，南寧 530003）

先天性聽力障礙是常見的出生缺陷。國內(nèi)外的研究[1-2]表明，正常新生兒中雙側(cè)聽力障礙的發(fā)病率為0.1%～0.3%，其中重度至極重度聽力障礙的發(fā)病率約0.1%，這一比例在具有聽力損害高危因素的新生兒中明顯增加。新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）內(nèi)的新生兒聽力損害概率較高，并高于其他高危因素，無疑是聽損傷的高發(fā)人群[3]。2004年4月至2009年12月，在廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院出生的新生兒、耳鼻咽喉科就診的新生兒以及新生兒科住院的高危新生兒共29 758例，其中正常新生兒20 830例，入住NICU治療的高危新生兒8 373例。筆者針對入住NICU的8 373例高危新生兒的篩查資料進(jìn)行了回顧性分析，探討適合我國NICU新生兒的聽力篩查模式，初步了解聽力損害在此類人群中的患病情況。

1 對象與方法

1.1 篩查對象

選擇入住本院NICU的高危新生兒8 373例，男4 725例，女3 648例。孕31～43周，其中＜37周2 893 例（34.55%），≥37～40 周 5 246 例（62.65%），＞42周234例（2.81%）。出生體質(zhì)量為1 550～4 050 g，其中＜2 500 g者856例（10.22%）。均接受了聽力篩查，并在本院產(chǎn)房分娩住院滿72 h以上。將8 373例新生兒按新生兒評分（Apgas氏法）及臨床診斷分為4組，早產(chǎn)兒組（2 893例）、窒息兒組（2 023例）、高膽紅素血癥組（2 305例）及其他高危因素組（感染、新生兒肺炎等，1 152例），對4個(gè)組的新生兒分別進(jìn)行聽力檢測。

1.2 篩查方法

1）采用瞬態(tài)聲誘發(fā)耳聲發(fā)射（TEOAE）和自動(dòng)聽性腦干反應(yīng)（AABR）2個(gè)階段篩查方案。在初篩階段應(yīng)用丹麥產(chǎn)Accuscreer TEOAE聽力篩查儀對8 373例患兒進(jìn)行雙耳聽力測試篩查，未通過聽力篩查的新生兒，出院1個(gè)月后再次在門診采用美國產(chǎn)ALG03i AABR聽力篩查儀進(jìn)行聽力復(fù)篩，復(fù)篩未通過者均在患兒滿3個(gè)月時(shí)應(yīng)用美國產(chǎn)Biglogic耳聲發(fā)射-聽性腦干誘發(fā)電位檢測系統(tǒng)（OAEABR）進(jìn)行聽性腦干反應(yīng)、聲導(dǎo)抗測試（丹麥產(chǎn)OTOFLex篩查型中耳分析儀）等聽損傷診斷性檢查。2）測試環(huán)境本底噪聲≤40 dB；3）選擇合適耳塞使其與外耳道充分耦合；4）檢查前清潔被檢耳外耳道；5）定期進(jìn)行儀器調(diào)試校準(zhǔn)；6）檢查人員均為經(jīng)過培訓(xùn)的耳鼻咽喉科醫(yī)師。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn)

1）TEOAE和AABR測試儀判定標(biāo)準(zhǔn)：TEOAE和AABR測試器均能自動(dòng)顯示結(jié)果，測試耳顯示“PASS”者為“通過”；顯示“REFER”者為“未通過”，應(yīng)重復(fù)測試。

2）聲導(dǎo)抗測試標(biāo)準(zhǔn)：1）正常，鼓室圖為A型，鼓室壓力為 0.53～0.67 kPa，聲順幅度為 0.29～1.57 dPa，鼓室容積為0.5～1.0 mL；2）異常鼓室圖為B或C型者，其他值均異常。

3）ABR檢測結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)：參照文獻(xiàn)[4]標(biāo)準(zhǔn)，即新生兒及嬰兒的ABR反應(yīng)＞35 dB為異常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 各組患兒的聽力學(xué)檢測通過結(jié)果

1）早產(chǎn)兒組：2 893例患兒中2 046例在出生后7 d內(nèi)聽力篩查檢測通過，42 d隨診時(shí)391例通過，456例仍未通過。生后3個(gè)月隨診時(shí)456例中187例ABR檢查正常，198例ABR檢查不正常（閥值低）確認(rèn)為先天性聽力損傷，聽力損傷發(fā)生率為7.01%（198/2 822）。71例失訪。本組總通過率為90.70%（2 624/2 893）。

2）窒息兒組：2 023例患兒中1 294例出生后7 d內(nèi)聽力篩查檢測通過，42 d隨診時(shí)423例通過，306例仍未通過。生后3個(gè)月隨診時(shí)141例獲得通過，89例進(jìn)行ABR檢查未通過，確認(rèn)為先天性聽力損傷，聽力損傷發(fā)生率為4.79%（89/1 858）。76例失訪。本組總通過率為91.84%（1 858/2 023）。

3）高膽紅素血癥組：2 305例患兒在出生后7 d內(nèi)通過聽力篩查1 717例，399例在黃膽高峰期進(jìn)行TEOAE和AABR測試均未能通過（246例生后3 d時(shí)膽紅素平均值為323.2μmol·L-1，153例生后4 d時(shí)膽紅素平均值為 372.8μmol·L-1），但當(dāng)膽紅素水平降至正常時(shí)210例通過篩查，189例仍未通過。生后3個(gè)月隨診時(shí)對189例未通過者進(jìn)行復(fù)查，66例獲得通過，81例進(jìn)行ABR檢查未能通過，確認(rèn)為先天性聽力損傷，聽力損傷發(fā)生率為3.71%（81/2 182），42例失訪。本組總通過率為94.66%（2 182/2 305）。

4）其他高危因素組：1 152例患兒中670例在生后7 d內(nèi)聽力篩查檢測通過，482例未能通過者42 d復(fù)查時(shí)通過341例，3個(gè)月隨診時(shí)對未通過者復(fù)查46例獲得通過，57例仍未能通過者進(jìn)行ABR檢查屬異常（閥值低），確認(rèn)為先天性聽力損傷，聽力損傷發(fā)生率為5.12%（57/1 114）。38例失訪。本組總通過率為91.75%（1 057/1 152）。各組患兒的聽力學(xué)檢測通過及異常的結(jié)果見表1-2。4組失訪共227例，占2.72%。

表1 各組患兒聽力學(xué)檢測通過的結(jié)果

表2 各組患兒聽力學(xué)檢測異常的結(jié)果

2.2 TEOAE和AABR復(fù)篩查結(jié)果

從8 373例未通過聽力篩查的新生兒TEOAE和AABR的篩查結(jié)果可以看出：2種篩查方法比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.10，P＜0.05）。 說明應(yīng)用AABR對聽力篩查未通過患兒進(jìn)行復(fù)篩，其效果優(yōu)于應(yīng)用TEOAE進(jìn)行篩查。詳見表3。

表3 TEOAE和AABR的復(fù)篩查結(jié)果

2.3 TEOAE和AABR復(fù)篩查未通過診斷聽力障礙的結(jié)果

1 092例未通過聽力復(fù)篩查的新生兒生后3個(gè)月回院分別進(jìn)行TEOAE和AABR的第3次復(fù)篩，AABR確診率高于TEOAE、假陽性率低于TEOAE，聽力篩查效果優(yōu)于 TEOAE（χ2=9.56，P＜0.05）。 見表 4。

表4 TEOAE和AABR復(fù)篩查未通過診斷聽力障礙的結(jié)果

3 討論

NICU新生兒是聽力損傷的高危人群，其聽力損害的患病率可高達(dá)正常出生新生兒的數(shù)十倍之多[5]，如果單純以耳聲發(fā)射（OAE）作為一線篩查方法容易漏診，但采用（OA E）與AABR聯(lián)合篩查就不難被發(fā)現(xiàn)[6]。 史保軒等[7]曾對 TEOAE 通過而 AABR未通過的35耳進(jìn)行系統(tǒng)的聽力學(xué)診斷測試，17耳確診為分泌性中耳炎，18耳聽力正常，該組嬰幼兒中未發(fā)現(xiàn)感音神經(jīng)性聽力損害患者。本研究對廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院8 373例NICU新生兒的初步篩查結(jié)果顯示，聽力損傷總患病率為5.07%（425例）。由于該院入住NICU重癥患兒相對較多，更兼本研究以TEOAE為一線篩查方法，很可能漏掉了部分分泌性中耳炎患兒，最終確診患兒以感音神經(jīng)性聽力損害為主，從而導(dǎo)致患病率偏低。此外，由于部分患兒家長對聽力問題缺乏足夠重視，或是外來人口新生兒出院后回家而不能有效地聯(lián)系等因素，直接導(dǎo)致227例失訪（占2.71%）的新生兒未能接受出院1個(gè)月后的復(fù)篩/及生后3個(gè)月的隨診，也在很大程度上影響了最終結(jié)果。

由于內(nèi)耳是全身唯一在妊娠中期即發(fā)育至成人大小并完全分化的器官，因此，母親孕期病毒感染也是造成新生兒聽力受損的重要原因[8]。本研究中的病因?qū)W分析發(fā)現(xiàn)，這些患兒多數(shù)具有造成聽力損害的其他高危因素存在，尤其是高膽紅素血癥[9]。王勇[10]報(bào)道，137例先天性感應(yīng)性神經(jīng)性聾兒童中有30例是圍產(chǎn)期中的其他高危因素患兒，提示對NICU新生兒尤應(yīng)關(guān)注先天性感應(yīng)性神經(jīng)性聾情況。在本研究中8 373例NICU新生兒發(fā)現(xiàn)425例（5.07%），先天性感應(yīng)性神經(jīng)性聾患病率相對較高，可能與本樣本量較大以及目標(biāo)人群病情較重有關(guān)，應(yīng)引起臨床上的足夠重視。

作為合理的新生兒聽力篩查技術(shù)和方法，應(yīng)同時(shí)滿足操作簡便、靈敏度和特異性高以及成本/效益性價(jià)比好等基本條件[11]?；谏鲜隹紤]，目前國內(nèi)普遍采用以下 3 種篩查策略：1）OAE；2）AABR；3）OAE聯(lián)合 AABR[12]。 OAE作為一種快速、靈敏的聽力測試方法，多年來在新生兒聽力普遍篩查中發(fā)揮了巨大作用，但因其易受外、中耳因素的影響，以及幾乎不可避免地漏檢神經(jīng)性聽力損害（如先天性感應(yīng)性神經(jīng)性聾），極大地限制了該技術(shù)單獨(dú)用于NICU新生兒篩查的價(jià)值[13]。AABR是以O(shè)AE原理為基礎(chǔ)，通過新算法以及特殊測試耳機(jī)實(shí)現(xiàn)的快速、可靠、無創(chuàng)的檢測方法，其檢測出感應(yīng)性神經(jīng)性聽力損害的靈敏性和特異性較高，近年來已獨(dú)立或與OAE聯(lián)合用于正常出生及NICU新生兒的聽力篩查，顯示了良好的應(yīng)用前景[14]。 趙天衛(wèi)等[15]對上述 3 種篩查技術(shù)的陽性率、先天性聽力損害檢出率及總費(fèi)用進(jìn)行了對比分析，發(fā)現(xiàn)3者對聽力損害的檢出率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但EPOAE聯(lián)合AABR作為首選篩查方法的陽性率和總費(fèi)用明顯低于單純OAE 或 AABR 法[16]。

為了探討AABR在新生兒聽力篩查特別是NICU新生兒聽力篩查的意義，本研究對廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院NICU新生兒8 373例同時(shí)采用TEOAE和AABR進(jìn)行聽力初篩和復(fù)篩，結(jié)果應(yīng)用TEOAE復(fù)篩未通過率為31.60%，應(yīng)用AABR復(fù)篩未通過率為41.26%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.10，P<0.05），說明應(yīng)用 AABR 對聽力篩查未通過兒進(jìn)行復(fù)篩，其效果優(yōu)于應(yīng)用TEOAE進(jìn)行復(fù)篩。又對TEOAE和AABR復(fù)篩未通過者，再經(jīng)過2次ABR、聲導(dǎo)抗檢查等診斷性檢查最后確診有聽力障礙者425耳（4.79%），2者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.56，P<0.05），說明應(yīng)用 AABR 進(jìn)行聽力篩查效果優(yōu)于TEOAE，且其假陽性較低。為了盡量減少疾病、藥物、呼吸機(jī)等輔助治療設(shè)備以及早產(chǎn)兒成熟等因素對篩查結(jié)果的影響[17]，降低假陽性率，筆者將首次篩查時(shí)機(jī)選擇在患兒病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)入普通病房或出院前，患兒依從性好都順利完成測試，初篩陽性率（8.5%）低于本院早期采用DPOAE初篩的陽性率（11.0%）。而出院1個(gè)月后的AABR復(fù)篩更將需要接受聽力學(xué)診斷評估患者的比例下降到1.10%，大大減輕了患兒家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。此刻認(rèn)為，TEOAE和AABR兩步法因其對感音神經(jīng)性聽力損害的高檢出率以及陽性率較低等優(yōu)點(diǎn)，在NICU新生兒聽力篩查中具有切實(shí)的應(yīng)用價(jià)值。加之AABR具有方便、無創(chuàng)、快速、靈敏、客觀等優(yōu)點(diǎn)，與單純應(yīng)用TEOAE進(jìn)行聽力篩查相比較，不失為一種比較好的新生兒聽力篩查方法[18]。

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