原發(fā)性甲狀腺功能減退癥伴垂體增生患者的磁共振成像表現(xiàn)

張偉宏，朱惠娟，張學威，連小蘭，戴為信，馮 逢，邢小平，金征宇

中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院 1放射科 2內(nèi)分泌科，北京 100730

原發(fā)性甲狀腺功能減退癥 (簡稱原發(fā)甲減)是最常見的內(nèi)分泌疾病之一，先天性甲狀腺發(fā)育缺陷，慢性淋巴細胞性甲狀腺炎、手術(shù)或同位素治療等均可導致原發(fā)甲減，在臨床中主要依賴臨床表現(xiàn)和實驗室檢查做出診斷。但隨著磁共振成像 (magnetic resonance imaging，MRI)的普及，部分原發(fā)甲減的患者合并有垂體增生，但不為臨床醫(yī)師認識，常被誤診為垂體瘤，甚至接受手術(shù)治療，導致不可逆的垂體功能低減。原發(fā)甲減所致的垂體增生MRI表現(xiàn)與垂體腫瘤及炎癥相似。最近幾年有關(guān)甲低并發(fā)垂體增生的個案報道逐漸增多［1-2］。本研究回顧性總結(jié)11例原發(fā)性甲減導致垂體增生患者的臨床表現(xiàn)、實驗室結(jié)果及MRI表現(xiàn)，以提高臨床醫(yī)生及影像科醫(yī)生對此病的認識。

對象和方法

對象 2008年1月至2011年12月我院臨床確診的原發(fā)甲減伴有垂體增生病例，共11例患者治療前MRI影像資料在我院放射科磁共振中心存檔。女性9例、男性2例，年齡7～26歲，平均 (15.2±7.5)歲，其中未成年人8例 (男性2例)，青春前期 (0～9歲)3例 (男性1例，女性2例)?？偨Y(jié)這11例患者的臨床癥狀、實驗室檢查及影像表現(xiàn)。

MRI檢查 所有患者行鞍區(qū)磁共振檢查。采用1.5T Signa Excite磁共振掃描儀 (GE Medical Systems，USA)。冠狀位采用T2加權(quán)像:覆蓋全腦，重復時間/回波時間:4640～4860/99.72～103.32 ms，層厚4 mm，間隔1 mm，矩陣512×512，視野20 cm×20 cm。鞍區(qū)冠狀位及矢狀位采用T1加權(quán)像 (T1 weighted imaging，T1WI):重復時間/回波時間 400～520/10.25～12.69 ms，層厚3 mm，間隔0.5 mm，矩陣512×512，視野20 cm×20 cm。增強磁共振檢查經(jīng)靜脈注射釓噴替酸葡甲胺后，行矢狀位及冠狀位T1WI成像，序列參數(shù)同平掃，釓噴替酸葡甲胺劑量為0.05 mmol/kg。1例患者復查鞍區(qū)MRI時冠狀位及矢狀位T1WI采用FLAIR-T1WI(圖1)，參數(shù)重復時間/回波時間2430～2452/15.18～15.20 ms，翻轉(zhuǎn)恢復時間860 ms，其他參數(shù)同前。

影像分析 由2名有經(jīng)驗的放射科醫(yī)師觀察蝶鞍形態(tài)、大小、骨質(zhì)是否改變;垂體形態(tài)、大小、信號;垂體后葉情況，垂體柄是否增粗、移位;下丘腦視交叉是否受壓;海綿竇情況有無受累等。垂體高度測量選擇在T1WI矢狀位圖像上測量垂體上下垂直最大距離。

結(jié) 果

臨床資料 11例患者主要臨床表現(xiàn)為生長發(fā)育遲緩 (7/8)，智力低下 (6/8)，畏寒、乏力 (5/11)，體重增加 (5/11)，泌乳 (3/11)，月經(jīng)紊亂 (8/9)，性早熟伴陰道流血 (2/2)，視力障礙 (2/11)，呆小癥1例，頭發(fā)稀疏、皮膚干燥及浮腫各1例。2例未成年男性患者骨齡均落后。

實驗室檢查結(jié)果 11例患者血清促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)大于正常值，其中10例血清TSH水平均大于150 μIU/ml(正常值:0.38 ～4.34 μIU/ml)，1 例 TSH 值為 43.16 μIU/ml。所有患者血清甲狀腺激素檢查中游離三碘甲狀腺原氨酸、游離甲狀腺、三碘甲狀腺原氨酸、甲狀腺素至少3項低于正常水平。血清催乳素水平為37.74～172.25 ng/ml(正常值＜25 ng/ml)。8例患者檢查了甲狀腺過氧化物酶抗體和甲狀腺球蛋白抗體，其中6例結(jié)果為陽性，甲狀腺過氧化物酶抗體平均值(318.8±69.5)IU/ml(正常值 ＜34 IU/ml);甲狀腺球蛋白抗體平均值 (596.78±529.04)IU/ml(正常值＜115 IU/ml)，診斷為慢性淋巴細胞性甲狀腺炎。2例甲狀腺抗體正?；颊?例甲狀腺核素掃描診斷為異位甲狀腺，另1例患者因原發(fā)甲減合并生長遲緩和智力低下，診斷為呆小癥。

垂體MRI表現(xiàn)

垂體病變形態(tài):11例垂體區(qū)病變呈均勻?qū)ΨQ性增大 (圖1～3)，平均高度 (15.90±4.33)mm。5例垂體增大如“球狀”(圖2)，高度 (12.22±3.12)mm，其中1例病變向鞍上生長 (圖2);6例垂體增大向鞍上生長，呈“葫蘆狀”(圖1、3)，高度為 (18.95±2.23)mm。

圖1 女，7歲，因生長發(fā)育遲緩，智力低下，陰道流血，觸發(fā)溢乳就診。治療前 (A～C)鞍區(qū)磁共振圖像顯示垂體病變向鞍內(nèi)及鞍上生長，侵犯鞍上池，T1加權(quán)信號與腦皮質(zhì)相似，病變鞍上部分類似“瘦乳頭”(彎曲箭頭)(A)，病變在矢狀位上形狀類似細“葫蘆”狀，垂體后葉短T1信號可見 (直箭頭)(B)，鞍上 (彎曲箭頭)和鞍內(nèi)病變在T2加權(quán)信號與腦皮質(zhì)一致 (C);左甲狀腺素治療1年后 (D～F)鞍區(qū)垂體恢復到正常大小，垂體后葉T1高信號一直存在 (直箭頭)Fig 1 A 7-year-old girl was admitted due to“growth arrest，mental retardation，vaginal bleeding，galactorrhea”.Pretreatment(A-C)magnetic resonance imaging of sellar area showed a large pituitary mass extended upward，encroaching on the suprasellar cistern，which was isointense to gray matter on T1 weighted imaging.The suprasellar part of the mass was described as thin nipple(curved arrow)(A).The shape of the mass on sagittal view looked like slim calabash，short T1 signal in posterior lobe of pituitary was visible(straight arrow)(B).The signal of mass was isointense to gray matter on coronal T2 weighted imaging，the suprasellar part was showed(curved arrow)(C).One year after thyroxine hormone replacement therapy，the shape of pituitary was normal on T1 weighted imaging(D-E)and on T2 weighted imaging(F).A linear posterior pituitary bright spot was visible along the posterior surface of the mass on sagittal T1 weighted imaging(straight arrow)

圖2 女，27歲，間斷溢乳2年，怕冷、便秘、反應變慢、體重稍增加、雙眼瞼浮腫、手指發(fā)脹。鞍內(nèi)病變向鞍上生長，形狀類似“球狀”，具有特征性表現(xiàn)，病變信號在T1加權(quán)像上與腦皮質(zhì)相似，垂體后葉短T1信號存在 (A);注射造影劑后病變明顯均勻強化 (B)，與正常垂體無法區(qū)分，鞍旁結(jié)構(gòu)無侵犯，在T2加權(quán)像上病變信號與腦皮質(zhì)一致，病變使視交叉抬高 (箭頭)(C)Fig 2 A 27-year-old woman was admitted due to“intermittent galactorrhea for 2 years”.She also had cold intolerance，constipation，slow response，weight increased slightly，double eyelid edema，and swollen fingers.A large intrasellar lesion with suprasellar extension was revealed on sellar magnetic resonance imaging.The shape of lesion was sphere.The intensity of the mass was similar to grey matter on T1 weighted imaging.The short T1 signal of posterior lobe of pituitary was visible(A).Homogeneously enhancing intrasellar lesion was demonstrated on enhanced sagittal T1 weighted imaging(B).No parasellar involvement was noted.The intensity of mass was similar to grey matter on T2 weighted imaging.Optic chiasm was elevated(arrow)(C)

圖3 女，13歲，發(fā)育遲緩，繼發(fā)性閉經(jīng)4～5個月，左眼視物不清，近3年肥胖，體重增加。治療前 (A～C)鞍區(qū)磁共振成像檢查顯示垂體病變呈“葫蘆”狀，其在T1加權(quán)像 (A)及T2加權(quán)像 (B)上信號均勻，增強均勻 (C)，冠狀位顯示垂體鞍上病變部分類似“胖乳頭”(彎曲箭頭)，視交叉呈圓弧形上抬 (直箭頭);左甲狀腺素治療后4個月 (D～F)及治療后10個月 (G～I)垂體病變明顯縮小，病變的形態(tài)從“葫蘆狀”(C)變成“球狀”(F)，最后類似“半月形”(I)，冠狀位磁共振成像顯示病變鞍上部分“胖乳頭”(彎曲箭頭)逐漸變小，鞍內(nèi)病變其上緣形態(tài)呈膨隆-平坦-下陷順序變化 (A、D、G)，視交叉恢復到正常狀態(tài) (直箭頭)Fig 3 A 13-year-old girl was admitted due to“growth retardation，secondary amenorrhea 4-5 months，left eye visual blurring，and obesity for 3 years”.Pretreatment magnetic resonance imaging are showed in figure A-C.Follow up magnetic resonance imaging are obtained at the 4thmonth(D-F)and the 10thmonth(G-I)after the treatment.Coronal T1 weighted imaging(A)，coronal T2 weighted imaging(B)，sagittal enhancement T1 weighted imaging(C)at different time were displayed in three vertical columns.Pretreatment magnetic resonance imaging revealed a large calabash-shaped pituitary mass(C).The signal of mass was isointensity to grey matter on both T1 weighted imaging(A)and T2 weighted imaging(B)，and was enhanced homogeneously(C).Meanwhile，the suprasellar part of mass in coronal image looked like fat nipple(curved arrow)，and the optic chiasm was elevated to an arc shape(straight arrow).Follow-up magnetic resonance imaging demonstrated that the pituitary mass shrank gradually.The morphology of the pituitary gland in sagittal image was changed from calabash-shaped(C)，to sphere-shaped(F)，and finally crescent-shaped(I).The shape of suprasellar mass on coronal image changed from fat nipple to thinner and smaller one(curved arrow).The superior border of intrasellar pituitary was viewed from convex shape to flatness，then turned back to concave(A-DG).The shape of optic chiasm returned normal on follow-up magnetic resonance imaging

垂體信號:垂體病變在T1WI及T2加權(quán)像上信號均勻一致，與腦灰質(zhì)信號接近，未見明顯異常信號 (囊變、出血等)，垂體后葉的短T1信號均清晰可見。9例靜脈注射造影劑后，垂體均勻強化，前顱窩底硬腦膜及斜坡旁硬腦膜未見異常強化。4例行鞍區(qū)動態(tài)增強顯示垂體信號內(nèi)未見明顯的異常強化灶或延遲強化灶 (垂體微腺瘤的征象)。

垂體柄的表現(xiàn):7例在冠狀位及矢狀位均無法顯示垂體柄，鞍上病變上緣已經(jīng)達到漏斗處，其中6例垂體病變呈“葫蘆狀”，1例呈“球狀”，其余4例垂體柄可見，位于中線處，未見明顯增粗。7例視交叉抬高。全部11例均未見累及海綿竇。6例患者經(jīng)左甲狀腺素片治療后接受了1～4次的鞍區(qū)MRI隨診，MRI顯示經(jīng)治療后垂體恢復到正常的時間最短為6個月，最長12個月，平均 (9.3±2.7)個月。MRI顯示病變的鞍上部分首先縮小，隨后鞍內(nèi)病變逐漸縮小。

討 論

臨床中典型的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查 (甲狀腺激素水平下降、促甲狀腺激素水平明顯升高)有助于原發(fā)甲減的診斷，但當患者出現(xiàn)頭痛或因其他原因行頭顱MRI檢查時常意外發(fā)現(xiàn)垂體明顯增大，由于垂體增生與垂體瘤特別是腫瘤位于垂體正中時難以鑒別，常被誤診為垂體瘤。由于合并催乳素水平的輕中度增高，更易被誤診為催乳素瘤。但兩者的治療手段截然不同。原發(fā)甲低伴有垂體增生的患者在給予合適劑量的左甲狀腺素治療后，垂體會明顯縮小，相應的癥狀如視野缺損、泌乳、月經(jīng)失調(diào)、生長延緩等均會明顯好轉(zhuǎn)或消失，而垂體瘤可能需要手術(shù)治療，誤診會使患者被切除大部分垂體組織，導致永久性的垂體功能低下和終身藥物替代治療，故影像科醫(yī)生了解垂體增大的鑒別診斷及甲低伴有垂體增生的臨床表現(xiàn)特點及實驗室檢查，有助于減少誤診的發(fā)生。

垂體增生可以分為生理性和病理性增生［3］。生理性增生多見于新出生嬰兒、青春期、妊娠及產(chǎn)后，以及女性更年期。青春期男性和女性的垂體高度上限分別可達8和10 mm［4］。懷孕期垂體增大，妊娠晚期垂體高度可達10 mm，產(chǎn)后1周內(nèi)垂體高度可達12 mm，之后垂體漸漸恢復到正常［4］。本研究垂體平均高度 (15.90±4.33)mm，遠超過生理性垂體增生的高度。病理性增生常見于某些疾病如原發(fā)性甲狀腺功能減退癥、性早熟、原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、原發(fā)性性腺功能低下等，主要是垂體靶腺長期功能低下，導致對下丘腦及垂體的負反饋抑制降低，下丘腦產(chǎn)生和釋放相應的激素增加，從而刺激垂體代償性增生。原發(fā)甲減患者血中甲狀腺素減少，對下丘腦垂體正常的負反饋作用減弱，導致下丘腦促甲狀腺激素釋放激素的過度分泌，刺激垂體TSH細胞增生，進而出現(xiàn)垂體明顯增大，同時TSH分泌增加。TSH細胞位于垂體的前葉，占垂體前葉 (腺性垂體)細胞的15%［5］。促甲狀腺激素釋放激素同時對催乳素細胞具有微弱的刺激效應，會導致催乳素的升高。當垂體增大壓迫垂體柄時，會導致催乳素釋放抑制因子分泌障礙，垂體內(nèi)催乳素細胞進而增生，血清催乳素也會升高。

原發(fā)甲低伴有垂體增生患者的臨床表現(xiàn)具有以下幾類表現(xiàn):(1)甲狀腺激素低下的臨床癥狀，如食欲不振、粘液性水腫、皮膚干燥及畏寒乏力等。成年女性可出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，兒童期患者常伴有嚴重的生長遲緩、矮小，甚至部分原發(fā)甲減的女童，由于TSH顯著升高，對卵巢的刺激導致假性性早熟的臨床表現(xiàn)包括乳腺發(fā)育和陰道出血;(2)垂體增大導致鄰近器官受累，如視交叉受壓出現(xiàn)視力障礙或視野缺損等;(3)個別患者會出現(xiàn)催乳素升高的相應癥狀，如觸發(fā)泌乳;患者的甲減癥狀不嚴重時常被忽略，等出現(xiàn)為月經(jīng)紊亂、溢乳和不孕時就醫(yī)。內(nèi)分泌檢查除TSH增高，常伴催乳素的升高，因此結(jié)合MRI垂體增大的表現(xiàn)常被誤診為垂體催乳素瘤。但垂體催乳素瘤患者除了有典型的閉經(jīng)泌乳的臨床表現(xiàn)，常不伴有典型的甲減臨床表現(xiàn)，特別是催乳素微腺瘤患者常不影響垂體前葉功能，而且血清催乳素的水平常超過150～200 ng/ml，血漿游離T3、游離T4、T3、T4即使有降低，TSH也不會反應性地升高。而甲減伴垂體增生患者血漿催乳素水平呈輕中度的升高，一般不超過100 ng/ml［6］，TSH反應性地升高［7］，這是重要的鑒別診斷要點。

原發(fā)甲減是成年垂體增生的主要原因，有報道25% ～81%原發(fā)甲減患者出現(xiàn)垂體體積增大［8］。也有報道當TSH≥50 μIU/ml時，70%的甲低患者出現(xiàn)垂體增生，并且垂體的大小與TSH值具有相關(guān)性［4］。本研究11例中10例患者的 TSH＞150 μIU/ml，但1例患者TSH最低 (TSH為43.16 μIU/ml)，其垂體高度并不是本研究最小的，是否垂體增生的高度與TSH值相關(guān)值得進一步研究。葉慧等［3］報道2例甲減伴垂體增生的MRI表現(xiàn)為垂體彌漫性增大，冠狀位T1WI顯示增生的垂體上緣呈圓鈍改變。本研究病例符合以上特點。同時筆者發(fā)現(xiàn)增生的垂體在形態(tài)上具有一定的特點，增大的垂體呈“球形”、“葫蘆狀”。由于病變對稱地向上及兩側(cè)生長，冠狀位顯示病變的鞍上部分一定位于垂體的中線處，外形呈乳頭狀，有的為“瘦”乳頭 (圖1)，有的為“胖”乳頭 (圖2)。經(jīng)過治療后， “胖”乳頭先變成“瘦”乳頭及小乳頭，最后消失。同時鞍內(nèi)的垂體上緣從膨隆到平坦到凹陷，最后恢復到正常。至于治療后多長時間垂體恢復正常，羅世棋等［7］報道了1例服用甲狀腺素3個月時垂體增大僅縮小50%，而6個月后才完全消失。Franceschi等［8］報道1例患者服藥5個月后磁共振復查恢復正常。也有文獻報道服藥2～4個月，甚至1周垂體就恢復正常［6］。本研究6例隨診病例治療后平均 (9.3±2.7)個月垂體恢復到正常。筆者認為恢復時間可能與病情的嚴重程度及藥物的敏感性等存在關(guān)系，服藥后垂體可能迅速反應，體積縮小，壓迫癥狀緩解，但是垂體完全恢復正常需要一個過程。有文獻報道垂體增生時出現(xiàn)垂體柄增粗［9］，但本研究病例未見垂體柄增粗。本研究7例垂體柄難以顯示，可能是垂體增生鞍上部分較大，導致垂體柄受壓萎縮或者容積效應導致垂體柄難以顯示，這些患者經(jīng)治療后垂體柄再次正常顯示。垂體瘤導致垂體柄向一側(cè)移位常見，但本研究病例顯示垂體柄可以略微向后傾斜或難以顯示垂體柄，但未出現(xiàn)左右移位。故筆者認為垂體柄的位置對鑒別診斷有一定的幫助。本研究數(shù)據(jù)顯示垂體增生的信號與正常垂體一樣，即T1WI及T2加權(quán)像上信號與腦皮質(zhì)的信號接近，均勻一致的強化，同文獻報道［9］一致。與孕婦和新生兒的垂體相比，為什么甲低伴有的垂體增生并未出現(xiàn)縮短T1的現(xiàn)象，目前尚不明確，存在3種解釋［5］:(1)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的數(shù)量，蛋白質(zhì)合成的活動，或水分子結(jié)合比，與孕婦和新生兒的垂體相比均有減少;(2)分泌顆粒的數(shù)量，較孕婦和新生兒要少;(3)促甲狀腺激素細胞縮短T1的作用弱于催乳素細胞。

垂體增生在影像上需要與垂體腺瘤、淋巴細胞性垂體炎［10］、垂體膿腫、轉(zhuǎn)移瘤相鑒別。垂體瘤常伴有垂體柄的移位，垂體大腺瘤多數(shù)累及海綿竇包繞頸內(nèi)動脈，常出現(xiàn)囊變、壞死、出血，從而導致信號不均。垂體微腺瘤有時需要依靠增強MRI甚至鞍區(qū)動態(tài)增強MRI來鑒別，增強早期微小腺瘤的信號要低于正常強化的垂體。淋巴細胞性垂體炎是一種少見的自身免疫性疾病，常見于妊娠后期及產(chǎn)后的女性。其主要MRI表現(xiàn)為垂體后葉高信號消失，垂體柄增粗并且異常強化，臨床上具有尿崩或/和垂體前葉功能降低［10］。垂體膿腫MRI信號與垂體增生不同，呈長T1長T2信號，且具有環(huán)形強化伴腦膜強化的特點。鞍區(qū)轉(zhuǎn)移瘤不常見，常見的原發(fā)腫瘤是乳腺癌和肺癌。轉(zhuǎn)移瘤主要位于垂體后葉及垂體柄，腦內(nèi)其他部位出現(xiàn)病灶也有助于診斷。總體鑒別思路是明確垂體在形態(tài)上是否對稱，信號上是否均勻，垂體柄有無移位、增粗及異常強化，周圍結(jié)構(gòu)有無受侵犯。

本研究的不足之處是回顧性研究且病例數(shù)不多，未包括垂體增生早期影像病例，未探討臨床指標與垂體大小的關(guān)系。今后需要積攢更多的病例進一步研究。總之，垂體增生是少見病例，也是常被誤診的病例。臨床醫(yī)生及影像科醫(yī)生應該熟悉垂體增生的MRI表現(xiàn)，遵循內(nèi)分泌疾病定性定位診斷路徑，有助于正確診斷原發(fā)病、避免誤診，導致不必要的手術(shù)。當鞍區(qū)內(nèi)及鞍上出現(xiàn)均勻膨大的垂體時，影像診斷應該考慮甲低導致的垂體增生。對于臨床醫(yī)生，申請恰當?shù)挠跋袷侄我埠苤匾τ诔踉\需要明確診斷的患者，建議采用鞍區(qū)增強檢查，特別是鞍區(qū)動態(tài)增強檢查，有利于鑒別及除外鞍區(qū)其他病變，對確診非常重要。對于垂體增生隨診的患者，采用鞍區(qū)MRI平掃即可。

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