大劑量應(yīng)用附子務(wù)必要久煎

林娟 徐君 黃秋云

附子為毛茛科烏頭側(cè)根(子根)加工品，其性味辛熱、有毒。具有回陽救逆、補(bǔ)火助陽、散寒除濕的功效，有辛熱燥烈走而不守的純陽之性。上助心陽以通脈，中溫脾陽以健運(yùn)，下補(bǔ)腎陽以益火，外固衛(wèi)陽以祛寒，為溫里扶陽祛寒之要藥。

附子是溫陽之要藥，其臨床療效被歷代醫(yī)家所公認(rèn)。近年來，附子超大劑量的應(yīng)用更拓寬了其臨床應(yīng)用范圍，同時(shí)也為某些疑難重急癥的治療帶來誘人前景。如在現(xiàn)代臨床中，附子常用于救治急性心肌梗死所致的休克、低血壓、冠心病、風(fēng)濕性心臟病及心臟傳導(dǎo)阻滯等，均有很好療效。

現(xiàn)代藥理研究證明，附子中的主要有效成份烏頭堿、次烏頭堿和中烏頭堿等，毒性很大。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，烏頭堿口服的中毒劑量為0.2mg，致死量為3～4mg。附子中毒最小劑量為10g，最大劑量為250g，這可能與辯證用藥、中藥配伍、炮制煎煮及個(gè)體差異等有關(guān)。

附子大劑量應(yīng)用已有很多個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，但還沒有成熟、可靠的標(biāo)準(zhǔn)。臨床上有些醫(yī)生因其毒性而不敢應(yīng)用或用之不當(dāng)，反致中毒。附子的合理用量是多少？古籍記載不盡相同，歷代度量衡錯(cuò)綜更迭，后世醫(yī)家的解釋也莫衷一是。藥典規(guī)定熟附子內(nèi)服量為3～15g。近現(xiàn)代醫(yī)家多用量較少，一般不超過20～30g?；鹕衽舍t(yī)家則不然，吳佩衡、范中林、祝味菊、盧崇漢等人用附子40～50g屬家常便飯，超過60g時(shí)亦屢見不鮮。山西名醫(yī)李可打破常規(guī)，普通寒證用20～60g，亦有80g以上者，用于急救或重證則突破100～200g，可謂大刀闊斧，常有雷厲風(fēng)行之效[1]。2008年始，我院也有個(gè)別醫(yī)生應(yīng)用附子超過常規(guī)用量（淡附片用量30～200g，黑附片15～100g）。為了保證用藥安全，我院主任中藥師黃秋云院長(zhǎng)曾帶領(lǐng)中藥臨床隊(duì)伍同超量使用附子的臨床醫(yī)生進(jìn)行討論研究，做了相關(guān)的協(xié)調(diào)工作，同時(shí)從劑量和煎煮時(shí)間兩方面對(duì)中藥附子的急性毒性展開試驗(yàn)。

1 試驗(yàn)材料

1.1 試驗(yàn)樣品 為了客觀地觀察動(dòng)物的中毒癥狀，采用了盲法送樣，即送樣時(shí)樣品只標(biāo)編號(hào)（A～H），實(shí)驗(yàn)結(jié)束時(shí)再揭盲各樣品的藥物濃度和煎煮時(shí)間。八個(gè)樣品均為50ml/袋，由福州市中醫(yī)院提供。附子飲片：淡附片，四川產(chǎn)，批號(hào)：08112702，生產(chǎn)日期：09.2.2。

1.2 試驗(yàn)動(dòng)物：小白鼠，昆明種，180只，♀♂各半，18～22g，由福建省醫(yī)科所動(dòng)物實(shí)驗(yàn)室供應(yīng)。

2 試驗(yàn)方法

試驗(yàn)用小白鼠，20只/組，♀♂各半，設(shè)正常對(duì)照組和8個(gè)樣品組。動(dòng)物禁食給水12h后，各組均按0.4ml/10g.bw(最大容量)灌胃給藥，正常對(duì)照組灌給等量生理鹽水對(duì)照。給藥后，仔細(xì)觀察動(dòng)物出現(xiàn)毒性反應(yīng)的癥狀、時(shí)間、死亡時(shí)出現(xiàn)的癥狀和時(shí)間。每日記錄飼料消耗量，每3d稱體重1次，連續(xù)14d。

3 實(shí)驗(yàn)結(jié)果

3.1 試驗(yàn)小鼠的體重變化 各組體量增長(zhǎng)無明顯差異。

3.2 各樣品的毒性反應(yīng)和動(dòng)物的死亡情況(見表1、表2)

表1 樣品情況

表2 各組動(dòng)物毒性反應(yīng)和動(dòng)物的死亡情況

4 討論

為了保證藥物的安全有效，根據(jù)附子炮制原理對(duì)雙酯型生物堿水解反應(yīng)進(jìn)行考察，控制水解條件，以使雙酯型生物堿水解為單酯型生物堿[3]。

上述實(shí)驗(yàn)的結(jié)果與文獻(xiàn)資料相符，附子的毒性反應(yīng)與劑量、煎煮時(shí)間密切相關(guān)，煎藥時(shí)間尤為重要。現(xiàn)代藥理研究表明，附子水煎后雙酯型生物堿水解成單酯型生物堿，毒性明顯降低而中毒的性質(zhì)相似，再進(jìn)一步水解為相應(yīng)的醇胺烏頭堿、中烏頭堿和次烏頭堿，毒性降低更明顯，且作用性質(zhì)也與母體化合物不同[2]。附子中的毒性成分雙酯型生物堿（如烏頭堿等）不穩(wěn)定，經(jīng)加熱水解成親水性較強(qiáng)的單酯型生物堿后,其毒性僅為烏頭堿的1/200，再進(jìn)一步水解成氨基醇類生物堿-苯甲酰烏頭胺，其毒性再次降解到烏頭堿的1/2000。這可解釋為什么樣品C與樣品D、E、F的劑量均為10g/kg，樣品C煎煮時(shí)間短為30min,實(shí)驗(yàn)動(dòng)物出現(xiàn)中毒死亡，而相同劑量的其他三個(gè)樣品，煎煮時(shí)間較長(zhǎng)（60min、120min、180min），動(dòng)物未出現(xiàn)中毒和死亡。樣品G、H給藥劑量加大到20g/kg，實(shí)驗(yàn)中觀察到動(dòng)物出現(xiàn)短暫活動(dòng)增加，隨后恢復(fù)正常，但也未見中毒死亡，這也與煎煮時(shí)間較長(zhǎng)有關(guān)。因此，為了保證藥物的安全有效,根據(jù)附子炮制原理對(duì)雙酯型生物堿水解反應(yīng)進(jìn)行考察，控制水解條件，以使雙酯型生物堿水解為單酯型生物堿[3]，是很有必要的。

我院超量應(yīng)用附子的專家在臨床應(yīng)用中也總結(jié)出了這樣的經(jīng)驗(yàn)：由于炮制方法不同，淡附片的毒性明顯較黑順片小（故其使用用黑順片用量最多到100g，用到60～100g時(shí)，要求務(wù)必煎煮2h；而用淡附片最多用到200g，用到100～200g時(shí)，要求務(wù)必煎煮2h）。為保證用藥安全，院內(nèi)規(guī)定使用黑順片量60g以上時(shí)，務(wù)必煎煮2h以上；而用淡附片量100g以上時(shí)，務(wù)必煎煮3h。

鑒于此，我院決定將超量附子處方的煎煮交由院方代煎。具體程序是醫(yī)生開方后，藥房審核如發(fā)現(xiàn)超量退回醫(yī)生重審后簽名，藥房由專人負(fù)責(zé)超量附子處方調(diào)配、審核后，煎藥也由專人負(fù)責(zé)煎煮。藥房根據(jù)每天附子的總用量由專人配方審核后送煎藥房由專人煎煮3h后，量取總體積數(shù)，計(jì)算每15g附子相當(dāng)?shù)捏w積數(shù)并登記，藥汁置冷藏柜保存，保存時(shí)間不超過7d。超量附子處方藥需做好標(biāo)識(shí)后送煎藥房，煎藥員根據(jù)方中附子用量加入相當(dāng)量的附子煎煮液同它藥一同煎煮。

誠然，附子的毒性還受藥材產(chǎn)地、質(zhì)量、加工炮制、中醫(yī)癥型、配伍、患者體質(zhì)等因素的影響，但久煎是其大劑量應(yīng)用附子的可靠保證。

[1]鞠詣然.應(yīng)用大劑量附子臨床治驗(yàn)舉隅[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2008,10(5):140-141.

[2]梁汝圣.附子毒性辨證研究[J].吉林中醫(yī)藥,2008,28(7):526-527.

[3]吳平.附子生物堿提取分離與水解規(guī)律研究[D].成都中醫(yī)藥大學(xué)碩士論文,2009.