袋形縫合術(shù)治療低位肛瘺的臨床研究（附80例報告）

李曉靜

（蘇州相城人民醫(yī)院 肛腸科 江蘇蘇州 215131）

肛瘺是肛腸科的常見病、多發(fā)病，不能自愈，必須手術(shù)治療。低位肛瘺目前臨床常常采用肛瘺切開或切除術(shù)治療，但由于肛門直腸特殊的解剖結(jié)構(gòu)和部位，以及肛門每日排便的特殊生理，局部污染較為嚴(yán)重，往往造成傷口愈合時間延長、感染、出血，甚至肛門失禁的可能［1］。袋形縫合術(shù)最早被用于藏毛竇的手術(shù)治療，HO將其應(yīng)用于肛瘺手術(shù)［2］。瘺管切開后行袋形縫合術(shù)，明顯縮小創(chuàng)面，使得愈合時間縮短，且不會造成假性愈合及畸形［3，4］。因此，我們采用袋形縫合術(shù)治療低位肛瘺，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年9月至2010年9月期間我院就診的80名診斷為低位單純肛瘺的患者，并排除復(fù)雜性肛瘺、復(fù)發(fā)性肛瘺、糖尿病、結(jié)核病及慢性腸炎、克羅恩病等其他可能影響肛門創(chuàng)面愈合的疾病。隨機(jī)分成兩組，實驗組40例，男25例，女15例，年齡最大54歲，最小25歲，平均35.7歲；對照組40例，男26例，女14例，年齡最大57歲，最小20歲，平均37.5歲。術(shù)前評估所有患者肛門控便功能，均未見異常。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性（見表1）。

表1 一般情況的統(tǒng)計學(xué)結(jié)果

1.2 治療方法 取膀胱截石位，常規(guī)消毒手術(shù)視野。1%利多卡因20mL肛周局部浸潤麻醉。自肛瘺外口注入過氧化氫溶液，觀察有無液體從肛內(nèi)流出，并結(jié)合指診、探針探查，查清瘺管走行、外口、內(nèi)口等情況。球頭探針自外口探入，內(nèi)口探出，沿探針切開瘺管壁的皮膚、皮下組織、外括約肌皮下部及淺層及纖維化管壁，刮匙清除管道內(nèi)腐爛壞死的肉芽組織，清除內(nèi)口。修剪兩側(cè)創(chuàng)緣，以利于引流為原則。4－0可吸收縫線由內(nèi)口黏膜往外，分別將兩側(cè)創(chuàng)緣黏膜或皮膚與創(chuàng)面肌肉連續(xù)袋形縫合縮小創(chuàng)面，兩針間距約0.5cm。活動性出血，放置油紗，適量塔形輔料加壓包扎，膠布固定。對照組采用常規(guī)肛瘺切開術(shù)，不使用袋形縫合。術(shù)后6d內(nèi)常規(guī)應(yīng)用抗生素，2d內(nèi)給予半流質(zhì)飲食并術(shù)后控制排便，之后恢復(fù)正常飲食及排便，每天常規(guī)坐浴、傷口換藥2次。對照組術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)后處理與實驗組相同。

1.3 術(shù)后隨訪 80例患者均采用電話或門診方式隨訪，評估患者切口愈合情況，并發(fā)癥，有無復(fù)發(fā)及肛門控便功能。最長隨訪18個月，最短隨訪6個月，平均隨訪12個月。兩組病例隨訪情況見表1。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用spss16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。描述性統(tǒng)計：計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差、最大值、最小值描述，計數(shù)資料用率、構(gòu)成比描述。組間比較：計量資料組間比較用t檢驗（進(jìn)行方差齊性分析，如果方差不齊用校正的t檢驗），非正態(tài)分布用秩和檢驗；計數(shù)資料比較用Fisher精確概率法、CMH卡方檢驗和秩和檢驗。以P≤0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 療效 療效標(biāo)準(zhǔn)：痊愈—肛瘺內(nèi)外口完全閉合，創(chuàng)面愈合、流膿、疼痛、墜脹、瘙癢消失，隨訪6個月無復(fù)發(fā)。未愈—肛瘺內(nèi)外口未閉合，瘺管內(nèi)仍然有分泌物溢出，疼痛、墜脹、瘙癢未消失或6個月內(nèi)復(fù)發(fā)。兩組療效情況見表2。

2.2 手術(shù)時間、住院時間及術(shù)后創(chuàng)面愈合時間 實驗組平均所需手術(shù)時間明顯比對照組長，而住院時間明顯比對照組短，創(chuàng)面愈合時間以術(shù)后第1d開始計算，至創(chuàng)面完全上皮化為標(biāo)準(zhǔn)，實驗組比對照組短，見表3。

表2 兩組療效比較

表3 手術(shù)時間、住院時間及術(shù)后創(chuàng)面愈合時間的比較

2.3 術(shù)后出血、疼痛 術(shù)后出血程度參照1975年中華全國肛腸外科會議制定的療效標(biāo)準(zhǔn)。Ⅰ度—無出血；Ⅱ度—創(chuàng)面少量滲血，排便時無滴血；Ⅲ度—創(chuàng)面滲血較多，排便時滴血；Ⅳ度—排便時出血程度較大，或術(shù)后大出血。術(shù)后出血兩組比較情況見表4，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。說明實驗組比對照組更有效減少術(shù)后的出血。

術(shù)后24h疼痛比較采用下述標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ度—肛門無疼痛；Ⅱ度—肛門輕度疼痛，不必處理；Ⅲ度—肛門疼痛，無明顯的痛苦表情，服用一般止痛藥即可緩解；Ⅳ度—肛門疼痛較重，有痛苦表情，需使用杜冷丁類藥物方能止痛。術(shù)后疼痛比較情況見表4，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 兩組術(shù)后出血、疼痛的比較（n）

2.4 術(shù)后肛門功能 術(shù)后肛門功能采用漏氣漏液率對術(shù)后兩組肛門控便功能進(jìn)行比較。兩組比較情況見表5。

表5 兩組術(shù)后肛門控便功能的比較［n（%）］

2.6 切開后面積與愈合后面積 切開后面積與術(shù)后愈合瘢痕面積均采用直尺測量最大直徑和橫徑相乘計算的面積為標(biāo)準(zhǔn)。兩組比較情況見表6，切開后面積比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而術(shù)后愈合瘢痕面積比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明實驗組更能減小術(shù)后愈合瘢痕面積。

表6 兩組切開后面積與術(shù)后愈合瘢痕面積的比較（±s，mm2）

表6 兩組切開后面積與術(shù)后愈合瘢痕面積的比較（±s，mm2）

組別 切開后面積 術(shù)后愈合瘢痕面積對照組（n＝40）1372.40±478.11 729.00±245.06實驗組（n＝40） 1029.6±469.28 440.80±210.26 P＞0.05 ＜0.05

3 討 論

從本文結(jié)果表明，盡管術(shù)中切開后創(chuàng)面面積無統(tǒng)計學(xué)差異，但實驗組由于采用了袋形縫合術(shù)，明顯比單純切開組縮小了創(chuàng)面面積，直接導(dǎo)致了住院時間及愈合時間的縮短，及愈合后瘢痕面積的縮小。這與文獻(xiàn)報道一致［2］。這些優(yōu)點可能是由于袋形縫合減少了創(chuàng)面非上皮化組織 ，使暴露創(chuàng)面縮小、變淺所致。眾所周知，第一篇報道袋形縫合的優(yōu)點的文章中提到袋形縫合亦適用于高位復(fù)雜性肛瘺。而Aguilar J報道肛瘺切除加袋形縫合術(shù)后與單純的肛瘺切除術(shù)排便失禁率低，但是對于高位復(fù)雜性的療效差［5］。除此之外，未能發(fā)現(xiàn)文獻(xiàn)報道將袋形縫合用于高位復(fù)雜性肛瘺的治療。這可能與大多數(shù)臨床醫(yī)師擔(dān)心復(fù)發(fā)率不敢采用有關(guān)。需要進(jìn)一步的臨床實驗研究，指導(dǎo)臨床的采用。

袋形縫合組創(chuàng)面出血的風(fēng)險顯著下降，是由于創(chuàng)面邊緣予以縫合固定止血，剩余創(chuàng)面予以加壓止血，同時袋形縫合減少了排便時創(chuàng)面撕裂性出血的幾率。本研究中實驗組僅1人出現(xiàn)了術(shù)后第1d創(chuàng)面的滲血，予以壓迫止血后自然停止。這可能是由于術(shù)后包扎時加壓不夠所致。單純肛瘺切開術(shù)組創(chuàng)面完全開放，出現(xiàn)了4例術(shù)后的出血，其中2例是創(chuàng)面未縫合邊緣皮下的出血，另2例是排便時創(chuàng)面張力增大導(dǎo)致的滴血。

疼痛上兩組間沒有顯著性差異。這與我們預(yù)想的結(jié)果不一致。袋形縫合是將肛管內(nèi)自齒線內(nèi)口處開始將敏感的肛管上皮與肛門括約肌縫合，肛管外將肛周的皮膚與敏感上皮組織縫合［6］，應(yīng)當(dāng)導(dǎo)致術(shù)后疼痛的加重。但我們的研究并未得出此結(jié)論。這可能是因為手術(shù)破壞了神經(jīng)末梢的傳導(dǎo)，或者是由于我們采用連續(xù)縫合的方式。遺憾的是，我們并未發(fā)現(xiàn)相關(guān)的研究袋形縫合術(shù)后肛管敏感性及神經(jīng)傳導(dǎo)方面的文獻(xiàn)。當(dāng)然，對于縫合方式，有文獻(xiàn)報道連續(xù)縫合與間斷縫合相比能夠更加有效的縮小創(chuàng)面面積，減少住院及愈合時間［2，7］；除此之外，袋形縫合還具有有效減少創(chuàng)緣下的殘留死腔的優(yōu)點，最大程度的降低感染、出血風(fēng)險［6］。這也是我們選擇采用連續(xù)縫合的原因。對于袋形縫合方式與術(shù)后疼痛的相關(guān)性還有待進(jìn)一步的研究。另外具體縫合方式的優(yōu)缺點還需繼續(xù)研究。

部分臨床醫(yī)師認(rèn)為由于肛門特殊的生理情況，肛門部創(chuàng)面的縫合極易出現(xiàn)感染。此次研究80例患者，全部隨訪結(jié)束后，無一例出現(xiàn)感染情況。這與我們采取連續(xù)縫合，最大程度減少創(chuàng)緣皮下死腔及抗生素的使用有關(guān)。另外，我們也沒發(fā)現(xiàn)采用連續(xù)袋形縫合治療肛瘺的相關(guān)臨床研究中有感染情況的報道。因此，對于低位單純性肛瘺采用連續(xù)袋形縫合無需擔(dān)心感染的發(fā)生。

本次臨床對比研究，袋形縫合組無一例肛門控便功能損傷，僅對照組出現(xiàn)了1例肛門漏氣情況，兩者之間沒有統(tǒng)計學(xué)上差異?？梢姶慰p合的操作并不影響肛門的控便功能。這與其他相關(guān)研究的文獻(xiàn)的結(jié)果一致［8～11］。但是在 HO［2］的103例肛瘺袋形縫合與單純切開的研究中，結(jié)果顯示袋形縫合組53例患者中2%出現(xiàn)肛門漏氣，單純切開組12%患者出現(xiàn)漏氣，對此他認(rèn)為可能是由于部分外括約肌的切開，愈合后瘢痕及畸形導(dǎo)致的肛門控便功能的下降，而袋形縫合則可減小愈合瘢痕及畸形，進(jìn)而減少肛門控便功能的損傷。我們此次的研究未能顯示出袋形縫合在這方面的優(yōu)點。這可能與我們的樣本量，及中國人對于這些方面生活質(zhì)量要求較國外低有關(guān)。究竟袋形縫合是否會影響肛門控便功能，以及影響的病理生理機(jī)制是什么，目前未發(fā)現(xiàn)相關(guān)的文獻(xiàn)報道，有待進(jìn)一步的深入研究。

［1］ Kronborg O.To lay open or excise a fistula－in－ano：arandomized trial［J］.Br J Surg，1985，72：970.

［2］ Y.－H.HO.Marsupialization of fistulotomy wounds improves healing：a randomized controlled trial［J］.British Journal of Surgery，1998，85：105－107.

［3］ Yang CY.Fistulotomy and marsupialisation for simple fistula－in－ano［J］.Singapore Med J，1992，33：268－270.

［4］ Belliveau P.Anal fistula.In：Fazio VW，ed.Current therapy in colon and rectal surgery［M］.Toronto：Decker BC，1990：22－27.

［5］ Garcia Aguilar J，Belmonte C，Wong WD，et al.Anal fistula surgery.Factors associated with recurrence and incontinence［J］.Dis Colon Rectum，1996，39：723－729.

［6］ Pescatori.M，Ayabaca.S.M.Marsupialization of fistulotomy and fistulectomy wounds improves healing and decreases bleeding：a randomized controlled trial［J］.Colorectal Disease，2006，8：11－14.

［7］ Beck DE，Vasilevsky GA.Anorectal abscess and fistula－in－ano.In：Handbook of Colorectal Surgery［M］.New York：Marcel Dekker Inc，2003：345－365.

［8］ Ereifej S，Lestar B，Hornok L，et al.Treatment of anal fistulas［J］.Magy Seb，2000，53：263－266.

［9］ Carapeti EA，Damm MA，McDonald PJ，et al.Doublebind randomised controlled trial of effect of metronidazole on pain after day－case haemorrhoidectomy［J］.Lancet，1998，351：169－172.

［10］Schouler PJ，Grimley RP，Keighley MRB，et al.Fistulain－ano is usually simple to managsurgically［J］.Int J Colorect Dis，1986，1：113－115.

［11］Belliveau P，Thomson JPS，Parks AG.Fistula－in－ano：a manometric study［J］.Dis Colon Rectum，1983，26：152－154.