南京地區(qū)新生兒血培養(yǎng)病原菌分布及耐藥性分析

張曉潔，邱勝豐，葛高霞，黎 青（南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院/江蘇省婦幼保健院檢驗科，南京 210036）

新生兒敗血癥指新生兒期細菌侵入血液循環(huán)，并在其中繁殖和產(chǎn)生毒素所造成的全身性感染，是新生兒期常見的嚴重疾患，發(fā)病率約占活嬰的1%～10%，特別在低體重兒和早產(chǎn)兒中發(fā)病率更高，病死率高達30%[1]。而新生兒患任何疾病時的癥狀大多無特異性，且這些癥狀又并非同時出現(xiàn)，亦非全部出現(xiàn)。因此，及時進行血培養(yǎng)可為診斷新生兒敗血癥并選用合適的抗菌藥物提供最可靠的依據(jù)。而臨床經(jīng)驗性選擇有效的抗生素必須了解本地區(qū)病原菌的流行情況及抗生素的耐藥性，有效地對癥治療，才能收到良好的治療效果。由于新生兒易哭鬧等原因而致采血困難，采血時標本污染率較高，臨床上對其血培養(yǎng)結(jié)果陽性者如何區(qū)分病原菌和污染菌也至關(guān)重要。本文總結(jié)和分析我院2009年1月－2011年9月新生兒186份血培養(yǎng)陽性標本，以尋找新生兒血培養(yǎng)陽性特點，為臨床合理用藥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

2009年1月－2011年9月我院住院新生兒血培養(yǎng)標本1 546例，血培養(yǎng)陽性186例，其中男性102例，女性84例；年齡1～30 d，中位年齡10.26 d；足月兒102例，早產(chǎn)兒79例，過期兒5例。

1.2 儀器與培養(yǎng)基

血培養(yǎng)采用BD BactecTMFX全自動血培養(yǎng)儀，陽性結(jié)果使用bioMerieux板條和API鑒定系統(tǒng)進行鑒定，藥敏試驗采用世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的K-B紙片擴散法。質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌（ATCC 29213），大腸埃希菌（ATCC 25922）和銅綠假單胞菌（ATCC 27853）。血培養(yǎng)瓶、細菌鑒定板條均為儀器配套產(chǎn)品。

1.3 方法

抗菌藥物使用前對可疑敗血癥新生兒預計發(fā)熱前或發(fā)熱時，局部消毒后在橈動脈或股靜脈處采集血液1～5 mL注入血培養(yǎng)瓶中，盡快送檢。將血培養(yǎng)瓶及時裝入血培養(yǎng)箱進行培養(yǎng)。其間，若儀器報警陽性將血培養(yǎng)瓶內(nèi)液體轉(zhuǎn)至血平板，將平板放至35℃孵育箱進一步培養(yǎng)，以分離出單個菌落；若血培養(yǎng)瓶7 d未見報警則認為該標本無細菌和真菌生長。分離到的單個菌落根據(jù)涂片染色接種相應的革蘭陽性、陰性鑒定板條，用API板條鑒定系統(tǒng)進行鑒定，同時進行藥敏試驗。

1.4 敗血癥、血樣本污染判斷標準

敗血癥診斷標準符合新生兒敗血癥的診斷標準[2]。血污染判斷標準應符合以下至少1項條件[3，4]：（1）患兒無明顯發(fā)熱及危險因素（如免疫功能低下或侵襲性操作）；（2）雖有上述危險因素但隨后多次血培養(yǎng)證明為其他病原菌；（3）使用敏感抗生素治療無效；（4）發(fā)熱可由其他部位感染解釋，且無明顯的全身感染征象；（5）結(jié)合實驗室的標準，如長時間培養(yǎng)后陽性、連續(xù)多次多日培養(yǎng)僅1次為細菌、1次血培養(yǎng)分離出2種以上的皮膚菌群。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布

1 546例新生兒血培養(yǎng)標本共檢出細菌186株，總陽性率為12.03%（186/1 546），因無臨床表現(xiàn)支持而被視為假菌血癥者7例，污染率為3.76%（7/186）。其中，革蘭陽性菌129株，占總分離菌的72.07%（129/179），革蘭陽性菌以凝固酶陰性葡萄球菌（CNS）為主，占革蘭陽性菌的76.74%（99/129），占總分離菌的55.31%（99/179）；革蘭陰性菌50株，占總分離菌的27.93%（50/179），革蘭陰性菌以肺炎克雷伯菌居多，占革蘭陰性菌的42.00%（21/50），占總分離菌的11.73%（21/179）。179例新生兒敗血癥病原菌構(gòu)成比見表1（表1中，其他葡萄球菌9株包括人型葡萄球菌2株，路燈葡萄球菌2株，腐生葡萄球菌1株，頭狀葡萄球菌1株，沃氏葡萄球菌1株，產(chǎn)色葡萄球菌1株，木糖葡萄球菌1株）。

2.2 新生兒敗血癥病原菌耐藥率

常見革蘭陽性菌對常用抗生素的耐藥率見表2；常見革蘭陰性菌對常用抗生素的耐藥率見表3。

2.3 污染菌檢出情況

186例陽性標本中符合敗血癥的患兒179例，占96.24%（179/186）；因無臨床表現(xiàn)支持而被視為假菌血癥者7例，污染率為3.76%（7/186），包括表皮葡萄球菌5例，枯草芽孢桿菌1例，腸球菌1例。

表1 179例新生兒敗血癥病原菌構(gòu)成比Tab 1 Constituent ratio of pathogenic bacteria in 179 cases of neonatal septicemia

表2 常見革蘭陽性菌對常用抗生素的耐藥率（%）Tab 2 Resistance rates to commonly used antibiotics in Gram-positive bacteri（a%）

表3 常見革蘭陰性菌對常用抗生素的耐藥率（%）Tab 3 Resistance rates to commonly used antibiotics in Gram-negative bacteria（%）

3 討論

3.1 引起新生兒敗血癥的主要致病菌

新生兒敗血癥是新生兒時期嚴重的感染性疾病。隨著醫(yī)學發(fā)展、醫(yī)療儀器的廣泛應用及早產(chǎn)兒、極低體重兒存活率的提高，控制該類新生兒感染已成為亟待解決的嚴峻問題。以條件致病菌為主要致病菌，如CNS，其中表皮葡萄球菌已成為未成熟兒、長期留置中心靜脈管、腹膜透析或胸腔留置引流管的新生兒最常見敗血癥致病菌，這些菌株多數(shù)來源于醫(yī)院環(huán)境及醫(yī)療器械等[5]，在德國的某家醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護科（NICU）中早產(chǎn)兒醫(yī)院感染中64%屬于表皮葡萄球菌感染[6]。本組資料179例新生兒敗血癥病原菌分析，革蘭陽性菌明顯多于革蘭陰性菌，CNS為首位（99例，占55.31%），與文獻[7]報道一致，其次金黃色葡萄球菌18例，溶血性葡萄球菌12例，其他葡萄球菌9例；革蘭陰性菌占27.93%，以肺炎克雷伯菌為主（21例，占11.73%），其次為大腸埃希菌15例，弗氏檸檬酸桿菌7例，另有真菌感染4例。CNS因不產(chǎn)生血漿凝固酶，毒性微弱，曾被認為極少引起感染，但近年來其感染明顯增多，感染途徑主要在靜脈插管、氣管插管及皮膚接觸，如果醫(yī)護人員在診治過程中無菌觀念淡薄，極易引起感染，應引起足夠重視。

3.2 新生兒敗血癥病原菌對常用抗生素的耐藥情況

新生兒敗血癥的病原菌對抗生素的耐藥性越來越普遍，耐藥率也不斷增高。本資料結(jié)果顯示，革蘭陽性菌中金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和溶血性葡萄球菌對萬古霉素高度敏感，未發(fā)現(xiàn)耐藥，對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢唑林、阿米卡星以及左氧氟沙星敏感性較高，對青霉素、紅霉素、美羅培南和和頭孢噻肟高度耐藥，與溶血性葡萄球菌相比，金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌對苯唑西林的耐藥率較低，低于國內(nèi)有關(guān)文獻報道，可能與本研究中大部分新生兒血樣是在抗生素使用之前采集有關(guān)。革蘭陰性菌中肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌和弗氏檸檬酸桿菌對亞胺培南敏感率100%，對頭孢吡肟、阿米卡星、左氧氟沙星以及加酶抑制劑的復合制劑表現(xiàn)了較低的耐藥率；對氨芐西林高度耐藥，其次為哌拉西林、頭孢唑林和氨曲南。近年來第3代頭孢菌素的廣泛使用，導致細菌產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）。本組中15株大腸埃希菌中有4株產(chǎn)ESBLs，而21株肺炎克雷伯菌中有5株產(chǎn)ESBLs，故其治療應首選亞胺培南或加酶抑制劑的復合制劑[8]。阿米卡星對革蘭陽性菌和革蘭陰性菌均有較高的敏感率，但因其對新生兒易造成耳毒性、腎毒性，如有藥敏試驗的依據(jù)且有條件監(jiān)測其血藥濃度的單位可以慎用，但不作為首選，并須注意臨床監(jiān)護。左氧氟沙星對革蘭陽性菌和革蘭陰性菌也有較高的敏感率，有學者擔心其會對新生兒軟骨發(fā)育造成損害，應限制其使用。雖然國外有大量文獻[9，10]報道新生兒及兒童應用該類藥物并長期隨訪觀察尚無肯定對關(guān)節(jié)及軟骨存在損害及影響生長發(fā)育，一般來講，我們還是不主張把左氧氟沙星用于新生兒，如是經(jīng)過藥敏試驗后必須選擇的話，也要在各項檢查下安全用藥。

3.3 早產(chǎn)兒、極低體重兒重癥真菌感染

20世紀90年代以來，醫(yī)院內(nèi)（尤其在重癥監(jiān)護室（ICU）內(nèi)）真菌感染發(fā)生率明顯上升，其上升速度遠遠超過其他病原體。美國疾病控制中心報道[11]：真菌感染是院內(nèi)感染的第6位病原體，念珠菌是ICU中第4位常見感染病因。我國雖無完整資料統(tǒng)計，但城市三級甲等醫(yī)院的真菌感染報道并非少見，抗真菌已成為ICU內(nèi)危重病的重要治療內(nèi)容。近年來我院早產(chǎn)兒、極低體重兒和其他免疫功能低下患兒的繼發(fā)性真菌感染呈增加趨勢。本資料179例血培養(yǎng)陽性標本中就發(fā)現(xiàn)2例白色念珠菌、2例光滑念珠菌感染，可能與患兒免疫功能低下、各種導管留置有關(guān)，廣泛應用廣譜抗生素導致耐藥株增加也可能是原發(fā)性重癥真菌感染的原因之一。

3.4 血培養(yǎng)過程中可發(fā)生“假菌血癥”

據(jù)報道[12]，假菌血癥的發(fā)生率可高達50%，說明血液細菌學培養(yǎng)的全過程污染十分嚴重。我們認為，使用自動化非介入性連續(xù)瓶外監(jiān)測的檢驗系統(tǒng)可大大減少細菌培養(yǎng)的污染率，本組“假菌血癥”的發(fā)生率僅為3.76%就可以說明這一點。污染菌主要為皮膚常見定植菌如CNS、陽性芽孢桿菌，應進一步加強采血和送檢過程中的無菌觀念和監(jiān)控，以最大限度減少誤診，采取雙樣或雙樣多次取血檢測方式，將更便于結(jié)果甄別、分析與臨床診斷。

3.5 聯(lián)合用藥不當

新生兒感染耐藥問題是非常嚴峻的，國內(nèi)的普遍情況比國外的更為嚴重。在臨床上，細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果一般最快48～72 h才能得到，這期間往往基于醫(yī)師的判斷及經(jīng)驗使用抗菌藥物，而且住院患者抗菌藥物的聯(lián)合應用現(xiàn)象仍較普遍，個別患者甚至達到了四聯(lián)及以上用藥?？咕幬锫?lián)用必須有明確的指征，如單一藥物可有效治療的感染，就不再需聯(lián)合用藥[13]。不合理的聯(lián)合用藥不僅不能增加療效，反而降低療效，增加不良反應和產(chǎn)生耐藥性機會，用藥種類越多不良反應發(fā)生率越高。所以，一旦有了藥敏試驗結(jié)果，一定要作相應的藥物調(diào)整，能單用的就不要聯(lián)合應用。目前對沒有明確感染的住院新生兒尤其是早產(chǎn)兒、極低體重兒，預防性使用抗生素的現(xiàn)象非常普遍，客觀上造成抗菌藥物的高選擇性壓力，不但給當事新生兒治療帶來困難，同時也給整個微生態(tài)環(huán)境制造出更多的耐藥菌株。因此，應根據(jù)本地區(qū)病原菌的流行分布和抗生素的耐藥情況合理選用抗生素，以減少耐藥菌的產(chǎn)生，更有效地預防和控制感染。

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