藥物警戒體系在醫(yī)療機(jī)構(gòu)安全用藥中的作用

沈 芊，張 麗，閆素英，王育琴（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院藥劑科，北京 100053）

2002年，世界衛(wèi)生組織關(guān)于藥物警戒的定義是“發(fā)現(xiàn)、評(píng)估、理解和預(yù)防藥品不良反應(yīng)（ADR）或其他可能與藥物相關(guān)問(wèn)題的科學(xué)和活動(dòng)”[1]。廣義的藥物警戒包括ADR、非預(yù)期的作用缺失（假藥和劣藥的使用、藥物的抗藥性、藥物間的相互作用）、產(chǎn)品質(zhì)量問(wèn)題、藥物依賴與濫用、藥物中毒、藥物治療錯(cuò)誤等[2]。因此，藥物警戒的工作內(nèi)涵已不僅限于《ADR監(jiān)測(cè)管理辦法》所要求的收集上報(bào)ADR，而是涉及可能發(fā)生的任何藥源性損害。藥物警戒的最終目標(biāo)之一是合理用藥，尤其是保障用藥安全[2]。首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院作為北京市10家藥物警戒站之一，在工作中不斷加深對(duì)于藥物警戒的理解，逐步形成了從藥品購(gòu)入到臨床應(yīng)用全過(guò)程的藥物警戒體系和運(yùn)行模式，現(xiàn)予以介紹。

圖1 藥物警戒站組織結(jié)構(gòu)Fig 1 The organization structure of pharmacovigilance system

1 藥物警戒站的組織結(jié)構(gòu)與管理制度

1.1 整合組織結(jié)構(gòu)，落實(shí)工作職責(zé)

2007年，根據(jù)北京市藥品監(jiān)督管理局下發(fā)的《關(guān)于建立北京市藥物警戒工作站的指導(dǎo)意見(jiàn)》及我院對(duì)藥物警戒工作內(nèi)涵的理解，將我院原有的ADR監(jiān)測(cè)、藥品安全評(píng)價(jià)、藥品合理使用監(jiān)測(cè)等與臨床安全用藥相關(guān)的各項(xiàng)工作及相關(guān)部門整合，構(gòu)成了藥物警戒站的組織結(jié)構(gòu)。藥物警戒站組織結(jié)構(gòu)見(jiàn)圖1。

藥物警戒站的領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)為醫(yī)院藥事委員會(huì)和醫(yī)務(wù)處。藥物警戒站領(lǐng)導(dǎo)小組由醫(yī)院業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)處主任、護(hù)理部主任和藥劑科主任組成，組長(zhǎng)由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)擔(dān)任。領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)、監(jiān)管全院的藥物警戒工作。藥物警戒專家組由臨床專家、藥學(xué)專家或護(hù)理專家組成，主要負(fù)責(zé)重大藥品不良事件（ADE）的調(diào)查、會(huì)診、討論并提出評(píng)價(jià)意見(jiàn)。藥物警戒站下設(shè)藥品安全評(píng)價(jià)小組、藥品質(zhì)量監(jiān)管小組和藥品合理使用監(jiān)測(cè)小組。各小組均有專人負(fù)責(zé)并在各科室設(shè)有聯(lián)絡(luò)員，如ADR監(jiān)測(cè)小組秘書(shū)處設(shè)在藥劑科臨床藥學(xué)室，聯(lián)絡(luò)員包括各位臨床藥師和各病區(qū)主治醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)；藥品質(zhì)量監(jiān)測(cè)小組由藥劑科藥檢室負(fù)責(zé)日常工作；藥品合理使用監(jiān)測(cè)小組對(duì)抗感染藥物的監(jiān)管和干預(yù)工作主要由醫(yī)院感染辦公室和臨床藥師合作完成。

1.2 完善工作制度，規(guī)范工作行為

我院的藥物警戒工作涉及ADR監(jiān)測(cè)、藥品安全評(píng)價(jià)、藥品質(zhì)量管理、藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量管理、抗感染藥物監(jiān)測(cè)、處方點(diǎn)評(píng)等相關(guān)工作。為了保障各項(xiàng)工作的落實(shí)，我院建立健全了各項(xiàng)規(guī)章制度。如醫(yī)療質(zhì)量管理制度，包括藥事管理與藥物治療委員會(huì)工作制度、藥品質(zhì)量安全管理制度、突發(fā)事件藥事應(yīng)急管理制度、藥品采購(gòu)與供應(yīng)管理制度、特殊藥品管理制度、高危險(xiǎn)藥品管理制度、處方管理與處方點(diǎn)評(píng)制度、藥品臨床使用與ADR/ADE監(jiān)管制度、藥學(xué)服務(wù)管理制度、臨床藥師管理制度。為了落實(shí)人員職責(zé)、規(guī)范醫(yī)療行為，還制定了各崗位說(shuō)明書(shū)及操作規(guī)范。制度的建立與完善是為了各項(xiàng)工作有章可循，職責(zé)明確。幾年來(lái)，藥物警戒工作已形成各項(xiàng)工作有記錄、定期檢查、年終考核的工作格局，為藥物警戒工作的開(kāi)展提供了有力的保障。

2 藥物警戒站工作模式

2.1 及時(shí)提取警戒信號(hào)，保障患者用藥安全

藥品安全工作包括ADR監(jiān)測(cè)和藥品安全評(píng)價(jià)。我院自2004年成立ADR監(jiān)測(cè)網(wǎng)以來(lái)，通過(guò)組織宣傳培訓(xùn)、藥師深入臨床等多種途徑宣傳ADR基本知識(shí)以及監(jiān)測(cè)ADR的意義，醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)對(duì)ADR有了正確的認(rèn)識(shí)并具備了對(duì)ADR的判斷能力和上報(bào)意識(shí)。自開(kāi)展藥物警戒工作以來(lái)，ADR監(jiān)測(cè)工作的重心從以前追求上報(bào)數(shù)量轉(zhuǎn)變?yōu)樽⒅厮幤钒踩盘?hào)的提取，及時(shí)向臨床提供藥物警戒信息，從而保障了用藥安全。如2008年，我院藥師從美國(guó)食品與藥物管理局（FDA）網(wǎng)站獲知兒童因服用抗感冒藥劑量不當(dāng)，導(dǎo)致諸多ADR甚至危及患兒生命的藥物警戒信號(hào)后，及時(shí)對(duì)我院各種兒童用抗感冒藥的劑型、主要成分、用法用量及使用注意事項(xiàng)等重要信息進(jìn)行整理下發(fā)。鑒于酚麻美敏口服液慎用于2歲以下兒童，特別要求醫(yī)師如果為2歲以下兒童開(kāi)具時(shí)需雙簽字。2009年第2季度，我院群發(fā)（4例）頭孢吡肟導(dǎo)致腎功能衰竭患者精神異常的ADR，通過(guò)對(duì)ADR報(bào)告進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，發(fā)現(xiàn)了臨床用藥中的不安全因素，即未能根據(jù)患者肌酐清除率調(diào)整給藥劑量。為此，在全院進(jìn)行宣傳教育的同時(shí)，制定了相應(yīng)的管理政策和干預(yù)措施，頭孢吡肟用量從干預(yù)前的每周926支降為245支，有效地保障了臨床用藥的合理和安全。

2.2 規(guī)范藥品安全評(píng)價(jià)，降低臨床用藥風(fēng)險(xiǎn)

藥品作為特殊商品，在醫(yī)療活動(dòng)中起著至關(guān)重要的作用，只有不斷淘汰劣質(zhì)品種，適時(shí)地?fù)駜?yōu)引進(jìn)新藥，才能滿足臨床醫(yī)療需求。我院對(duì)藥品引進(jìn)和淘汰有著嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，首先由藥品安全評(píng)價(jià)小組從有效性、安全性和經(jīng)濟(jì)性等方面對(duì)擬淘汰或引進(jìn)的藥品進(jìn)行全面評(píng)價(jià)，并將評(píng)價(jià)意見(jiàn)上報(bào)院藥事管理委員會(huì)討論再作出最終決定。2008年，由于刺五加注射液、雙黃連注射液等中藥注射劑引起的嚴(yán)重ADR屢見(jiàn)報(bào)道，為了保障患者的用藥安全，我院藥事管理委員會(huì)責(zé)成藥品安全評(píng)價(jià)小組對(duì)我院所有中藥注射劑進(jìn)行再評(píng)價(jià)。藥師首先通過(guò)檢索中藥注射劑引起的ADR案例報(bào)道，調(diào)取北京市范圍內(nèi)中藥注射劑引起的ADR情況，匯總分析中藥注射劑在我院引起的ADR，對(duì)中藥注射劑的安全性進(jìn)行評(píng)價(jià)；其次，通過(guò)調(diào)查表由臨床醫(yī)師對(duì)這些中藥注射劑的臨床療效作出評(píng)價(jià)；同時(shí)根據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)的用法用量及相關(guān)疾病的治療指南對(duì)中藥注射劑的治療費(fèi)用進(jìn)行評(píng)價(jià)。將以上3方面的匯總評(píng)價(jià)結(jié)果提交藥事管理委員會(huì)，藥事管理委員會(huì)的專家經(jīng)過(guò)論證，最后形成決議：停用刺五加注射液、葛根素注射液等7個(gè)品種的中藥注射液，艾迪注射液、七葉皂苷注射劑等7個(gè)品種限制在某些科室使用，而金納多注射液和舒血寧注射液可常規(guī)使用，從而保證了患者使用中藥注射劑的安全性。2010年，申請(qǐng)引進(jìn)我院的新藥有100余種，藥品安全評(píng)價(jià)小組的藥師通過(guò)文獻(xiàn)檢索等各種途徑，盡可能地全面收集被評(píng)價(jià)藥品信息，從藥品分類、主要成分、適應(yīng)證、禁忌證、用法用量、產(chǎn)品特點(diǎn)、藥劑學(xué)特點(diǎn)、主要ADR、日費(fèi)用等方面與醫(yī)院現(xiàn)有的同品種、同類品種或相近品種進(jìn)行比較，作出綜合評(píng)價(jià)，并用“★”號(hào)的多少來(lái)表示藥師推薦引進(jìn)的程度，最高為5個(gè)★，依次遞減，供藥事管理委員會(huì)參考。經(jīng)過(guò)藥事管理委員會(huì)研究討論，共審議通過(guò)42種西藥和7種中成藥引進(jìn)我院。

2.3 強(qiáng)化質(zhì)量監(jiān)管工作，提高藥學(xué)服務(wù)水平

質(zhì)量監(jiān)管包括全院藥品質(zhì)量管理和藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量管理，由藥劑科質(zhì)量管理小組具體負(fù)責(zé)。質(zhì)量管理小組定期對(duì)各部門進(jìn)行藥品效期檢查、藥品儲(chǔ)藏條件檢查、季節(jié)性藥品質(zhì)量檢查、各組環(huán)境衛(wèi)生檢查，指導(dǎo)和監(jiān)督藥品的保管和養(yǎng)護(hù)。對(duì)各種藥品進(jìn)行定期抽檢時(shí)重點(diǎn)監(jiān)管穩(wěn)定性差、有效期短、臨床使用中有疑問(wèn)的藥品與患者投訴的藥品以及藥品監(jiān)管部門重點(diǎn)監(jiān)測(cè)的藥品，從中發(fā)掘藥物警戒信號(hào)，及時(shí)與生產(chǎn)廠家溝通并采取相應(yīng)的解決辦法，消除藥品安全隱患，避免由于藥品質(zhì)量引起的不良事件的發(fā)生。2009－2010年，共發(fā)現(xiàn)和處理了122個(gè)品種、227件藥品質(zhì)量問(wèn)題，見(jiàn)表1。

表1 2009－2010年發(fā)現(xiàn)的藥品質(zhì)量問(wèn)題Tab 1 Problems related to drug quality during 2009－2010

質(zhì)量管理小組還定期對(duì)藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行檢查，在門診藥房藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量檢查方面主要通過(guò)藥師的服務(wù)態(tài)度和用語(yǔ)、是否正確交待用法用量、用法用量標(biāo)簽是否粘貼規(guī)范、患者對(duì)用法用量的知曉率等指標(biāo)來(lái)考核為患者提供的藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量。病房藥房和臨床藥師藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量的檢查主要是通過(guò)對(duì)臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查來(lái)完成，問(wèn)卷內(nèi)容包括：（1）藥師調(diào)配藥品的速度和準(zhǔn)確性；（2）藥學(xué)信息的提供是否及時(shí)；（3）提供的用藥建議是否準(zhǔn)確合理；（4）參加病例討論的情況；（5）與臨床醫(yī)護(hù)人員的溝通技巧等。而藥師之間的服務(wù)質(zhì)量主要通過(guò)組間的協(xié)作和組內(nèi)協(xié)作來(lái)考核。各種調(diào)查結(jié)果均及時(shí)進(jìn)行分析和反饋，強(qiáng)化大家的服務(wù)質(zhì)量意識(shí)。同時(shí)，質(zhì)量管理小組還根據(jù)不同部門的特點(diǎn)組織有針對(duì)性的崗位技術(shù)練兵，規(guī)范藥學(xué)服務(wù)行為，提高藥學(xué)服務(wù)水平，以便患者能得到優(yōu)良的藥學(xué)服務(wù)。

2.4 監(jiān)測(cè)合理用藥情況，規(guī)范醫(yī)師處方行為

藥品合理使用監(jiān)測(cè)工作主要是通過(guò)抗感染藥物監(jiān)測(cè)、門診處方審核和點(diǎn)評(píng)、住院藥療的審核來(lái)開(kāi)展的?？垢腥舅幬锉O(jiān)測(cè)除了常規(guī)完成衛(wèi)生部抗感染藥物監(jiān)測(cè)的任務(wù)外，我院還結(jié)合自身特點(diǎn)制定了院內(nèi)抗感染藥物監(jiān)測(cè)指標(biāo)。2009年，衛(wèi)生部為了規(guī)范臨床診療行為、提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全，組織制定了《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》來(lái)指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展臨床路徑管理工作。我院在臨床路徑的制定過(guò)程中充分發(fā)揮了臨床藥師的作用，臨床藥師重點(diǎn)參與了13種手術(shù)病種圍術(shù)期預(yù)防用抗感染藥的臨床路徑制定，并在臨床路徑的實(shí)施過(guò)程中對(duì)圍術(shù)期預(yù)防用抗感染藥的情況進(jìn)行了追蹤和干預(yù)。在剛開(kāi)始實(shí)施臨床路徑的第2季度13個(gè)手術(shù)病種預(yù)防用抗菌藥物品種規(guī)范率平均為51.38%，達(dá)標(biāo)科室僅有2個(gè)；而經(jīng)過(guò)臨床藥師干預(yù)，第3季度13個(gè)手術(shù)病種預(yù)防用抗菌藥物品種規(guī)范率平均為58.69%，達(dá)標(biāo)科室增加到7個(gè)。初步顯示出了臨床藥師干預(yù)的作用。

《處方管理辦法》規(guī)定藥師應(yīng)當(dāng)對(duì)處方用藥適宜性進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)用藥不適宜時(shí)應(yīng)當(dāng)告知處方醫(yī)師，請(qǐng)其確認(rèn)或重開(kāi)處方。藥師發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥或者用藥錯(cuò)誤時(shí)，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)劑，及時(shí)告知處方醫(yī)師，并作記錄和按有關(guān)規(guī)定報(bào)告。因此，審核處方和審核藥療單也是發(fā)現(xiàn)藥物警戒信號(hào)的途徑之一。門診藥房藥師審核門診患者處方，住院藥房藥師審核住院患者的口服藥療單并及時(shí)記錄發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題已成為常規(guī)工作。除此之外，每月門診藥房對(duì)門診抽查100張?zhí)幏竭M(jìn)行點(diǎn)評(píng)，病房藥房對(duì)全部口服藥療單和出院帶藥處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。2009－2010年，門診藥房藥師共發(fā)現(xiàn)和記錄了13 170張問(wèn)題處方，主要問(wèn)題包括：診斷與用藥不符、用法用量不當(dāng)、劑量不當(dāng)、溶媒選擇錯(cuò)誤、藥品通用名錯(cuò)誤、未注明皮試結(jié)果或過(guò)敏史、處方選用不當(dāng)?shù)?。病房藥房藥師在審核藥療單時(shí)發(fā)現(xiàn)1 650例錯(cuò)誤，主要包括：超劑量用藥、重復(fù)用藥、緩控釋制劑使用不當(dāng)、用藥劑量不足等。通過(guò)定期對(duì)發(fā)現(xiàn)的上述問(wèn)題進(jìn)行匯總分析，從中發(fā)現(xiàn)有效的藥物警戒信號(hào)，提出防范意見(jiàn)并與臨床溝通，從而促進(jìn)臨床合理用藥。

3 關(guān)于藥物警戒工作的思考

我國(guó)的藥物警戒及相關(guān)工作尚處于起步階段，其工作基礎(chǔ)相對(duì)薄弱，在工作實(shí)踐和法律法規(guī)等諸方面與發(fā)達(dá)國(guó)家相比存在較大差距。大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚未對(duì)藥品安全相關(guān)問(wèn)題建立全面、系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)機(jī)制與體系。因此，從藥物警戒體系的規(guī)律和目標(biāo)來(lái)看，為保障患者用藥安全，開(kāi)展藥物警戒工作是醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥監(jiān)測(cè)的必然選擇。我院建立藥物警戒站2年多的實(shí)踐和成績(jī)，也說(shuō)明了建立藥物警戒體系對(duì)于保障臨床安全用藥是行之有效的。

我院作為北京市首批藥物警戒站之一，初步開(kāi)展了一些工作，但工作內(nèi)容與方法尚處于探索階段。目前的藥物警戒工作是在開(kāi)展ADR監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上，將其與藥品質(zhì)量和合理用藥整合構(gòu)成藥物警戒體系，開(kāi)展藥物警戒的人員也是以藥師為主。而非預(yù)期的作用缺失、藥物依賴與濫用、藥物治療錯(cuò)誤等藥物警戒工作內(nèi)容難以涵蓋，而這些工作的開(kāi)展離不開(kāi)醫(yī)護(hù)人員的積極參與。因此，有必要對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行藥物警戒相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，使醫(yī)護(hù)人員都參與到藥物警戒工作中來(lái)，建立一個(gè)全過(guò)程、全方位的藥物警戒體系，從而提高風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，保障患者的用藥安全。

[1]田麗娟，李寶雙，黃泰康.加強(qiáng)藥物警戒促進(jìn)合理用藥[J].中國(guó)藥房，2006，17（7）：484.

[2]范 燕，陳易新，閆占軍.芻議藥物警戒與藥品風(fēng)險(xiǎn)管理[J].藥物流行病學(xué)雜志，2009，18（4）：223.